Vagus sinir stimülasyonu (VNS) tedaviye dirençli depresyon (TRD) için bir yardımcı tedavi olarak etkili olduğu gösterilmiştir. VNS antidepressive ve antisuicidal etkileri ve yaşam kalitesi gelişmeler yol açar. Bu iletişim kuralı bir adım adım sunar kılavuz yönetimi ve vagus sinir Stimülatörü TRD etkili tedavisi için ayarlama.
Vagus sinir stimülasyonu (VNS) onaylı neurostimulation tedavisidir. Yöntemin amacı terapi dirençli depresyon (TRD) olan hastalar tedavi etmektir. VNS antidepressive ve teskin etkileri sergiler. Bu yöntem kadar hastaların üçte yanıt özellikle hangi uzun süreli bir tedavi olarak yararlıdır. Vagus sinir Stimülatörü sol vagus sinir üzerindeki bir cerrahi işlem sırasında yerleştirilir ve telemetrically bir el bilgisayarlı aygıta bağlı bir değnek tarafından etkinleştirilir. Tedavi eden hekim ofis içi ziyaretleri sırasında (örneğin, stimülasyon yoğunluğu veya uyarı sıklığını değiştirme) vagus sinir Stimülatörü çeşitli ayarlamalar yapabilirsiniz en fazla tedavi edici etkileri düşük yan etkileri ile elde etmek için. Aygıtın kurulum genellikle birkaç ay sürer. Yara enfeksiyonu, geçici salya, öksürük, ses telleri, bradikardi veya hatta asistoli felç tipik yan etkilerinden bazıları; Hastaya VNS jeneratör üzerinde bir mıknatıs yerleştirerek durdurabilirsiniz. Geçerli protokolünü belirli stimülasyon araç ve yöntemleri TRD olan hastalarda en iyi remisyon oranları elde etmek için ayarlama parametrelerini ayarlamak için açıklar.
Büyük depresif hastalığı (MDD) sık sık tekrarlayan veya kronik psikiyatrik hastalığı ile yüksek yaygınlık1,2 ve etkiler ve ruh hali ile karakterizedir. Son derece MDD Derneği ile suicidality ve mortalite3,4,5,6yüksek oranda önemlidir. Farmakolojik tedavi stratejileri içerir monoamin nörotransmitter geri alım inhibisyon [Örneğin, tedavi ile selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ve norepinefrin serotonin geri alım inhibitörleri (SNRIs)], Lityum büyütme, veya atipik antipsikotik büyütme stratejileri7,8. Farmakolojik tedavi ek olarak psikoterapötik yaklaşım ve tamamlayıcı noninvaziv stratejileri MDD8,9,10tedavi etmek için kullanılır. Işık tabanlı terapisi, egzersiz, akupunktur ve yoga gibi alternatif stratejileri de başarıyla MDD8,9,11,12tedavisinde kullanılmıştır; Her ne kadar bu onaylanmış yöntemler değildir. Ancak, yukarı MDD ile tüm hastaların % 30-50 şu anda mevcut tedavi seçenekleri13ile remisyon elde değil. Bu alt türünü MDD terapi dirençli depresyon (TRD)14,15,16denir. TRD uygun doz ve yeterli bir süre17,18,19için yönetilen antidepresan tedavinin iki ardışık denemeler başarısız olarak tanımlanır.
TRD yüksek orandaki MDD13hastalarda genel yönetiminde bir meydan okuma teşkil; Böylece, yenilikçi eklenti terapiler TRD için acilen ihtiyaç vardır. Elektrokonvulsif terapi (EKT), Transkraniyal doğru akım stimülasyon (tDCS), tekrarlayan Transkraniyal Manyetik stimülasyon (rTMS), derin beyin stimülasyonu (DBS), manyetik nöbet terapisi (MST), kafatası elektroterapi () gibi Neurostimulation araçları CES), ve vagus sinir stimülasyonu (VNS) TRD20olan hastalar için psikiyatrik armamentarium içinde klinik olarak mevcut ve gelecek vaat eden araçlar vardır. VNS TRD içinde özellikle yararlıdır ve antidepresan ve etkileri sabitleme ruh sergiler. Uzun süreli tedavi sırasında (> 12 ay), yukarı üçte için hastalar21,22,23olumlu tepki vermiş. Amerikan Psikiyatri Birliği dört tedavi hataları22sonra bir tedavi seçeneği olarak VNS kullanımı önerir.
Bu çalışmada, nasıl kullanılacağı ve VNS enstrüman TRD sürekli tedavisi için kurmak açıklayan klinisyenler için bir protokol anahat. Donanım bileşenleri ile ilgili ek notlar bir hastanın en uygun ürünü seçmek okuyucuların yardımcı olmak için eklenmiştir.
VNS bir neurostimulation kronik depresyon ve TRD için diğer antidepresan tedavilere yanıt vermeyen hastalarda 18 yaş veya daha büyük bir araçtır. VNS Avrupa Birliği ve Amerika Birleşik Devletleri22kullanım için onaylanmıştır. VNS TRD22ek bir tedavi olarak etkili olduğu gösterilmiştir; Ayrıca, antisuicidal etkileri vardır ve yaşam kalitesi22geliştirir.
Bu makalede, biz bir protokolü ve klinisyenler düzgün TRD olan hastalarda VNS uygulamak yardımcı olacak ek bilgiler mevcut. Tedavi psikiyatrist vagus sinir Stimülatörü en uygun dozaj ve tedavisinin güvenliği, tolerabilite ve VNS etkinliğinin TRD olan hastalarda da dahil olmak üzere tüm özelliklerini göz önünde bulundurularak sorumludur.
VNS göğüs, deri altında iletişim kuralında tanımlandığı gibi cerrahi olarak eklenir bir implante edilebilir darbe jeneratör gerektirir. Depresyon tedavisi için VNS tedavisi darbe jeneratör subkutan sol göğüs duvarında yer alıyor. Standart yara bakım yordam34,35sonra ilk haftasında önerilir. Vagus siniri tekrarlanan uyarılması beyne elektrot yerleştirildiği periferik sinir sistemi darbeleri gönderir. Negatif elektrot efferently seyahat Aksiyon potansiyelleri çoğunlukla pozitif elektrot tarafından engellenen bu afferently duyusal lifler seyahat Aksiyon potansiyelleri oluşturur. Unblocked Aksiyon potansiyelleri yan etkilere neden olabilir. Yaklaşık sekiz milimetre negatif ve pozitif elektrot arasındaki uzaklığı36önerilir.
Bu ağır bradikardi ve aritmi riski nedeniyle doğru vagus siniri kullanmamayı önerilmektedir. Buna ek olarak, sol vagus siniri kullanıldığında böyle bir yan etkiler bildirilmiştir; Ancak, birden fazla hastada sağ taraflı implantlar ile iyi sonuçlar oldu. Cerrahi implantasyon küçük bir ameliyat (özellikle Nöroşirürji)37,38aracılığıyla gerçekleştirilir. Vagus sinir Stimülatörü implantasyonu en sık görülen akut komplikasyonlar geçici salya, öksürük, ses telleri ve alt yüz güçsüzlük felç içerir. Bradikardi nadiren oluşur ve kalp kası yetmezliği çok nadiren oluşur. 1.1 ve %3,936arasında olmak VNS yerinde enfeksiyon riski yaklaşık olarak.
Psikiyatrik yan etkiler ile ilgili olarak, mani veya hipomani VNS çalışmalarda stimülasyon kaynaklı geçiş oranı düşüktü (yani, < % 0,01 bir yıl), ve bu belirtiler azalmış stimülasyon parametreleri29değiştirdikten sonra. Yan etkiler genellikle tamamen ters çevrilebilir37,39vardır. Birinci ve ikinci yıllarında VNS tedavisi bildirilen advers olaylar Tablo 133olarak özetlenir.
Ameliyat sırasında vagus sinir Stimülatörü düzenli olarak 0,5 için açık olup mA aygıtın düzgün çalışıp çalışmadığını kontrol etmek ve kalp kası yetmezliği gibi yan etkileri önlemek için. İşlevsellik doğrulandıktan sonra aygıtı yeniden kapanır. (Bağlı olarak potansiyel yan etkileri VNS tuning) en az iki hafta sonra cihazın implante, vagus sinir Stimülatörü tekrar açıldığında. Normal mod stimülasyon günde 24 saat uygulanır.
Stimülasyon genlik tedavi etkisi ve/veya tolerabilite açısından optimize edilmiştir. Cihazın telemetrically psikiyatrik ofis içi ziyaretleri sırasında bir el bilgisayarlı aygıta bağlı bir değnek tarafından etkinleştirilir. Genel olarak, dozu (yani, genlik) hastanın tolere edebilir bir düzeye ayarlayın (bkz. Tablo 2). Çıkış akımı, sinyal frekans, darbe genişliği, sinyal zaman ve saat, sinyal gibi tedavi parametreleri ayarlama non-invaziv dış arabirimi kullanılarak gerçekleştirilir. Önemlisi, hasta bir mıknatıs jeneratör yerleştirerek VNS stimülasyon durdurabilirsiniz. Jeneratör mıknatıs kaldırıldıktan sonra normal mod stimülasyon yeniden başlatır. Normal mod çıkış akımı bir terapötik aralığı için tolere edilebilir olarak hızlı bir şekilde artırılabilir. Daha sık ziyaret (haftada yaklaşık 1-2 ziyaret) stimülasyon başında tavsiye edilir. Genellikle, stimülasyon mA başına ziyaret 0,25 tarafından artırılır. Ancak, birden çok 0.25 mA artar-ebilmek edilmek tek bir terapötik aralığı daha hızlı ulaşmak için ziyaret edin. Yine de, bu ek ayarlamaları yapmadan önce hasta toleransı sağlamak esastır. Tedavi genellikle 1.0 ve 2.0 anne aralıktır. Bazı hastalarda ek etkinlik almak için daha yüksek çıkış akımları kullanmak gereklidir. VNS etkisi üzerinde farklı mekanizmaları dayanmaktadır ve vagus siniri anatomisi ile ilgili.
Vagus siniri anatomik bağlantılar, çekirdeği tractus solitaries, locus coeruleus, raphe nükleuslar, amigdala, hipotalamus ve orbitofrontal korteks40için de dahil olmak üzere sahiptir. VNS metabolik aktivite ana serotonin ve noradrenalin-üreten hücre çekirdeği içinde CSF41,42konsantrasyonlarda artar nörotransmitter sonuçlanan artırabilir. Böylece, eylem VNS modu mahsum çoğu antidepresanlar için çalışıyor.
Nörogörüntüleme çalışmalar talamus ve korteks depresif hastaların aktivite VNS tedavisi ile değiştiğini göstermiştir. Yörünge ve ventromedial prefrontal cortices değiştirilen etkinliğinde ayrıca kaydedilen43,44oldu. Çeşitli görüntüleme çalışmaları VNS tedavisi Sağ Yarımküre ve böylece depresif hastalarda40 hemisferik dengesizlik inceltiyorum sol Yarıküre’deki artmış metabolik aktivite azalmış metabolik aktivite ile ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir ,45,46,47. Vagus afferents bir hypophysis adreno corticotrophin hormon serbest bırakmak için önde gelen hipotalamus, inflamatuar sinyalleri iletmek IL-1β reseptörleri hızlı. Bu yolu da periferik iltihap süreçleri bir azalma ile böbreküstü bezleri tarafından glukokortikoid serbest uyarır. Damar-vagal-inflamatuar refleks döngüde, vagus afferents asetilkolin (ACh) pro-inflamatuar sitokinlerin TNFα48gibi serbest inhibe vagus sinir distal sonunda yayın vagus efferents aktif hale getirin. Özetle, kısa ve orta vadeli antidepresan etkisi VNS serotonin ve noradrenalin, antidepressive ilaç49mekanizması için benzer artış durumu ilgili olabilir. Uzun vadeli VNS kısa vadeli VNS daha farklı etkileri vardır. VNS uzun vadeli antidepresan etkilerini azaltma depresyon ile ilişkili interhemisferik dengesizlik bağlı olabilir (i.e., sağ taraflı inhibisyonu ve sol taraflı harekete geçirmek)45. Ayrıca, eylem VNS tüm mekanizmaları henüz tamamen anlaşılır olsa VNS depresyon50‘ ye, katkıda inflamasyonu azaltmak. Etkileri yavaş yavaş ve gecikme süresi ile oyunculuk olduğu düşünülür; Sonuç olarak, VNS genellikle akut depresif belirtiler32yardım için belirtilen değil.
TRD hastalarının % 60’a kadar azalma onların depresif belirtiler22,23,49,51,52göster. Uzun dönem takipler de daha az intihar girişimleri ve intihara meyilli çıkarmamış ve düşüncelerini alt düzeylerini gösterir. Ayrıca belgelenen sadece ilaçlar22,29götürüyorlardı yanı sıra depresyon belirtisi önem aynı düzeyi ile hastalara göre farmakoterapi VNS ile tedavi hastalarda daha az yatış vardır, 53.
Antidepresan ve nüks önleme etkileri bile 5 yıl22,23uzun vadeli bir takip sonra görülebilir. Son zamanlarda, TRD hastalarda büyük bir örnek, Aaronson ve meslektaşları önemli ölçüde daha yüksek 5 yıllık toplu yanıt oranları ve önemli ölçüde daha yüksek remisyon oranları sadece TAU22olan hastalara kıyasla VNS ile tedavi edilen hastaların göstermiştir. En iyi yanıt veren grup VNS22almadan önce ECT iyi yanıt öyküsü olan hastaların oluşuyordu. (NNT) VNS aralıkları için 4’ten 10’a tedavisi için gerekli sayı. Bu nüfus hastaların tedavi direnci yüksek düzeyde göz önüne alındığında, NNT klinik olarak anlamlı32kalır.
Bu nedenle, VNS olguların uzun dönem sonuçları VNS kronik depresyon tedavi direnci bir meydan okuma20kimin olan hastalar için özellikle yararlı olabileceğini düşündüren belirgin umut vericidir. Böylece, VNS tedavisi yaklaşık 3-6 ay sonra tedavi sonuçlar beklenebilir.
Ortak TRD en az iki antidepresanlar17,18,19başarısız tedavi tanımıdır. Ancak, VNS ile tedavi edilir çoğu hasta TRD ile ikiden fazla tedavi denemeleri aygıt implantasyon22önce antidepresan ilaçların uğramıştır. Örneğin, Aaranson tarafından boyuna çalışmada VNS ile tedavi edildi ve ark. (2017)22, hastaların ortalama 8 tedavilerin başarısız oldu. Bulgular VNS da çok ağır TRD Devletleri’nde özellikle yararlı olabilir öneririz. Antidepressive VNS tedavisi çoğunlukla çıkış akımı değişiklikleri ve sinyal frekans dayanmaktadır. Genellikle açık/kapalı zaman parametreleri ayarları değiştirme yan etkileri bir azalma yol açar.
TRD benzer, manik depresif major depresif bozukluk, Alzheimer hastalığı, şizofreni, obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu gibi diğer psikiyatrik hastalıklar için olası kullanımı için VNS değerlendirilmiştir, tedaviye dirençli hızlı Bisiklete binme bipolar bozukluk, fibromiyalji ve Prader-Willi sendromu54. VNS etkinliğini afektif bozuklukları için açıkça gösterdiği20,22,23,54olmuştur; Ancak, diğer psikiyatrik durumlar için değil henüz bildirilmiştir hiçbir etkisi veya yalnızca ilk veri etkinliğini54. Böylece, bu psikolojik göstergeler VNS etkinliği hakkında son hiçbir sonuç şu anda yapılabilir. Ancak, orada-ebilmek var olmak gelecekteki tedavi yaklaşımları54için potansiyel. Ayrıca, tedavi-refrakter epilepsi55için ortak bir tedavi yöntemi olarak VNS değil sadece psikiyatrik armamentarium içinde olmasıdır. Epilepsi hastalarında vagus sinir Stimülatörü stimülasyon parametrelerini ayarlar TRD olan hastalarda benzer.
Başlangıçta, ruh iyileştirme VNS Epilepsi hastalarında VNS de afektif bozuklukları32yararlı olabilir sonuç yol açtı. VNS kulak çınlaması56, inflamatuvar barsak hastalıkları57, kalp yetmezliği58, romatoid artrit59ve birçok diğer şartlar tedavisi için de değerlendirildi. Ön veriler umut verici olmakla birlikte, gelecekte değerlendirme olası mekanizmalar ve çeşitli klinik koşullar ve hastalıkları tedavi edici potansiyel anlamak için gereklidir.
Yine de, yaklaşık bir-üçüncü TRD hastalarda yeterli yanıt VNS23. Ayrıca, yukarıda belirtilen yan etkileri VNS onun terapötik eylem32sınırlayabilirsiniz. Ancak, yetersiz yanıt ya da dayanılmaz yan etkileri durumlarında, klinisyenler vagus sinir Stimülatörü ayarını değiştirebilirsiniz. Vagus sinir Stimülatörü ince ayar farklı tıbbi durumlar için arzu edilen yanıt üretmek için çeşitli olanaklar sunmaktadır. VNS etkinliğini geliştirmek ve tepki süresi, transkütanöz stimülasyon ve tanımlama için değerli yanıt, prognostik faktörlerden kısalma pil ömrü artan dahil gibi yan etkileri azaltmak için gelecekteki Perspektifler-meli var olmak daha fazla araştırdık.
The authors have nothing to disclose.
Bu çalışmada mali LivaNova, Inc. tarafından desteklenmiştir
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |