Stimulation de nerf de Vagus (VNS) s’est avérée être efficace comme traitement d’appoint pour la dépression traitement-résistante (DRT). VNS entraîne des effets antidépresseurs et antisuicidal et amélioration de la qualité de vie. Ce protocole offre une étape par étape guide pour la gestion et en ajustant un stimulateur de nerf pour un traitement efficace de TRD.
Stimulation de nerf de Vagus (VNS) est une thérapie de neurostimulation approuvés. La méthode vise à traiter les patients souffrant de dépression résistantes aux traitements (DRT). VNS expose les effets antidépresseurs et stabilisateurs. Cette méthode est particulièrement utile comme traitement à long terme, dans lequel jusqu’à deux-tiers des patients répondent. Le stimulateur de nerf vague est positionné sur le nerf vague gauche pendant une intervention chirurgicale et est activé telemetrically par un tube relié à un dispositif informatisé de poche. Le médecin traitant peut effectuer différents réglages du stimulateur du nerf vague lors de visites en exercice (par exemple, en modifiant la fréquence de stimulation ou d’intensité de stimulation) pour obtenir des effets thérapeutiques maximum avec faible d’effets secondaires. Mise en place du dispositif prend habituellement plusieurs mois. Effets secondaires typiques incluent infection de la plaie, temporaire de la salivation, toux, paralysie des cordes vocales, une bradycardie ou même asystole. Le patient peut arrêter les VNS en plaçant un aimant sur le générateur. Le protocole actuel décrit la livraison de l’outil de stimulation spécifique et les méthodes permettant d’ajuster les réglage des paramètres pour obtenir les meilleurs taux de rémission chez les patients avec TRD.
Maladie dépressive majeure (MDD) est un souvent récurrents ou une maladie psychiatrique chronique avec forte prévalence1,2 et se caractérise par des altérations dans l’affect et l’humeur. D’une importance capitale est l’association de DDM avec des taux élevés de tendances suicidaires et mortalité3,4,5,6. Stratégies de traitement pharmacologiques comprennent monoamine neurotransmetteur reuptake inhibition [p. ex., traitement avec des inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et inhibiteurs de recaptage de la sérotonine-noradrénaline (IRSNA)], augmentation de lithium, ou augmentation d’antipsychotiques atypiques stratégies7,8. En plus du traitement pharmacologique, approches psychothérapeutiques et stratégies non invasives supplémentaires sont utilisés pour traiter des MDD8,9,10. Des stratégies alternatives telles que la thérapie par la lumière, exercice, l’acupuncture et l’yoga ont aussi été utilisées avec succès dans le traitement du TDM8,9,11,12; bien que ce ne sont pas des méthodes agréées. Cependant, jusqu’à 30 à 50 % de tous les patients atteints de TDM n’obtiennent pas de rémission avec les options de traitement disponibles actuellement13. Ce sous-type de MDD est appelé dépression traitement-résistante (TRD)14,15,16. TRD est définie comme l’échec de deux essais successifs du traitement antidépresseur, administré à une dose appropriée et pour une durée suffisante17,18,19.
Le taux élevé de TRD, constitue un défi dans la gestion globale des patients atteints de TDM13; ainsi, les thérapies innovantes add-on pour TRD sont urgent. Outils de neurostimulation comme électroconvulsivothérapie (ECT), stimulation transcrânienne de courant continu (CDV), la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr), stimulation cérébrale profonde (SCP), thérapie magnétique saisie (MST), l’électrothérapie crânienne ( CES), et la stimulation de nerf de vagus (VNS) sont des outils cliniques disponibles et prometteurs dans l’arsenal psychiatrique pour les patients avec TRD20. VNS est particulièrement utile en DRT et pièces antidépresseur et humeur effets de stabilisation. Pendant le traitement à long terme (> 12 mois), vers le haut à deux-tiers des patients ont répondu favorablement,21,22,23. L’American Psychiatric Association recommande l’utilisation de VNS comme une option de traitement après traitement quatre échecs22.
Dans cette étude, nous exposons un protocole pour les cliniciens, décrivant comment utiliser et mettre en place l’instrument VNS pour le traitement continu de TRD. Remarques supplémentaires sur les composants matériels sont fournies pour aider les lecteurs à choisir le produit qui répond le mieux les besoins du patient.
VNS est un outil de neurostimulation pour la dépression chronique et TRD chez les patients âgés de 18 ans ou plus qui ne répondent pas aux autres traitements antidépresseurs. VNS a été approuvé pour utilisation dans l’Union européenne et les États-Unis22. VNS s’est avéré être efficace comme traitement d’appoint dans TRD22; en outre, il a des effets antisuicidal et améliore la qualité de vie22.
Dans cet article, nous présentons un protocole et des informations supplémentaires pour aider les cliniciens à mettre correctement en œuvre VNS chez les patients avec TRD. Le psychiatre traitant est responsable pour le dosage optimal du stimulateur du nerf vague et de tous les aspects de la thérapie, dont l’innocuité, la tolérabilité et l’efficacité de VNS chez les patients avec TRD.
VNS nécessite un générateur d’impulsion implantables, qui est inséré chirurgicalement sous la peau de la poitrine, comme décrit dans le protocole. Le générateur d’impulsions de thérapie VNS pour traitement de la dépression est placé par voie sous-cutanée dans la paroi thoracique gauche. Soins des plaies standard sont recommandée pendant la première semaine après la procédure34,35. La stimulation répétée du nerf envoie des impulsions du système nerveux périphérique, où l’électrode est placée au cerveau. L’électrode négative génère des potentiels d’action qui voyage afférences via des fibres sensitives, tandis qu’efferently itinérantes potentiels d’action sont pour la plupart bloqués par l’électrode positive. Les potentiels d’action débloqués peut causer des effets secondaires. Une distance d’environ huit millimètres entre les électrodes positives et négatives est recommandée36.
On suggère ne pas d’utiliser le nerf vague droit en raison du risque de bradycardie sévère et des arythmies. En revanche, aucun tels effets secondaires n’ont été signalés lorsque le nerf vague gauche a été utilisé ; Toutefois, plusieurs patients ont eu des implants côté droit avec de bons résultats. Implantation chirurgicale est réalisée au moyen d’une chirurgie mineure (principalement neurochirurgicaux)37,38. Complications aiguës les plus fréquentes de l’implantation de stimulateur du nerf vague sont temporaires de la salivation, toux, paralysie des cordes vocales et une faiblesse faciale inférieure. Bradycardie survient rarement et asystole arrive très rarement. Le risque d’infection du site de VNS peut être approché pour être comprise entre 1,1 et 3,9 %36.
Concernant les effets indésirables psychiatriques, le taux du commutateur induite par une stimulation de manie ou d’hypomanie dans les essais de VNS était faible (c.-à-d., < 0,01 % sur un an), et ces symptômes diminués après avoir modifié les paramètres de stimulation29. Les effets secondaires sont généralement entièrement réversible37,39. Effets indésirables signalés au cours de la première et deuxième année sur la thérapie VNS sont résumées au tableau 133.
Au cours de la chirurgie, le stimulateur de nerf vague est allumé régulièrement à 0,5 mA pour vérifier si le périphérique fonctionne correctement et d’éviter les effets secondaires tels que l’asystole. Après que la fonctionnalité a été vérifiée, l’appareil est éteint à nouveau. Au moins deux semaines (selon les effets secondaires potentiels de tuning la VNS) après que le dispositif a été implanté, le stimulateur du nerf vague se rallume. Mode normal de stimulation est appliquée 24h par jour.
L’amplitude de la stimulation est optimisé en ce qui concerne l’effet thérapeutique et/ou la tolérabilité. Le dispositif est activé telemetrically par un coup de baguette connecté à un dispositif informatisé de poche durant psychiatriques en exercice visites. En général, la dose (c’est-à-dire, l’amplitude) est définie à un niveau que le patient peut tolérer (voir tableau 2). Réglage des paramètres du traitement, y compris la sortie de courant, fréquence du signal, largeur d’impulsion, signal ponctuellement et signal hors temps, est exécuté non invasive à l’aide de l’interface externe. Ce qui est important, le patient peut arrêter la stimulation VNS en plaçant un aimant sur le générateur. Une fois l’aimant est supprimé, le générateur redémarre en mode normal la stimulation. Le courant de sortie du mode normal peut être augmenté d’une marge thérapeutique plus vite tolérable. Des visites plus fréquentes (environ 1 à 2 visites par semaine) au début de la stimulation sont recommandés. Habituellement, la stimulation est augmentée de 0,25 mA / visite. Cependant, plusieurs 0,25 mA augmentations peuvent être faites à une seule visite pour atteindre la plage thérapeutique plus rapidement. Néanmoins, il est essentiel pour assurer la tolérance patiente avant d’effectuer des réglages supplémentaires. La marge thérapeutique est généralement entre 1,0 et 2,0 mA. Chez certains patients, il est nécessaire d’utiliser des courants de sortie plus élevés à recevoir une efficacité supplémentaire. L’effet de VNS repose sur des mécanismes distincts et est liée à l’anatomie du nerf vague.
Le nerf vague a des connexions anatomiques, y compris ceux aux solitaires de noyau du faisceau, locus coeruleus, noyaux du raphé, amygdale, hypothalamus et de cortex orbitofrontal40. VNS peut augmenter l’activité métabolique dans les noyaux principaux producteurs de sérotonine et de noradrénaline, résultant en concentration de neurotransmetteur augmentée dans le CSF41,42. Ainsi, le mode d’action de VNS fonctionne par analogie à la plupart des antidépresseurs.
Des études de neuro-imagerie ont montré que l’activité dans le thalamus et le cortex des patients déprimés est changée par la thérapie VNS. Changé d’activité dans le cortex préfrontal orbitale et ventromédian a également été enregistré43,44. Plusieurs études d’imagerie ont suggéré que la thérapie VNS est associée à une baisse d’activité métabolique dans l’hémisphère droit et l’activité métabolique accrue dans l’hémisphère gauche, atténuant ainsi le déséquilibre hémisphérique chez les patients dépressifs40 ,45,46,47. Afférences vagales expriment des récepteurs IL-1β qui transmettent des signaux inflammatoires à l’hypothalamus, conduisant à une libération d’hormones adréno-corticotrophine hypophyse. Cette voie stimule également la libération de glucocorticoïdes par les surrénales via une diminution dans les processus de l’inflammation périphérique. Dans la boucle réflexe vaso-vagale-inflammatoires, les afférences vagales activent efférents vagales, libérant de l’acétylcholine (ACh) à l’extrémité distale du nerf vague, inhibant la libération de cytokines pro-inflammatoires comme le TNFα48. En résumé, les effets d’antidépresseur de court et moyen terme de VNS peuvent être associés à la disponibilité accrue de sérotonine et de noradrénaline, semblable au mécanisme de médication anti-dépressive49. VNS à long terme a des effets différents que VNS à court terme. Les effets à long terme d’antidépresseur de VNS peuvent être liées à la réduction du déséquilibre interhémisphérique associé à la dépression (i.e., inhibition côté droit et côté gauche activation)45. En outre, VNS peut réduire l’inflammation qui contribue à la dépression50, bien que pas tous les mécanismes d’action des VNS sont complètement compris encore. Les effets sont pensés pour être progressive et agissant avec une latence ; par conséquent, VNS n’est généralement pas indiqué pour le soulagement des symptômes dépressifs aigus32.
Jusqu’à 60 % des patients atteints de TRD porter réduction dans leurs symptômes dépressifs22,23,49,51,,52. Un suivi à long terme indique également moins de tentatives de suicide et de niveaux inférieurs des pensées et des idées suicidaires. Aussi documentés sont moins d’hospitalisations chez les patients traités avec VNS en plus de la pharmacothérapie, comparée aux patients ayant le même niveau de sévérité des symptômes dépression qui prenaient seulement des médicaments22,29, 53.
Les effets de prévention antidépresseur et rechute s’observe même après un suivi à long terme de 5 ans22,23. Récemment, dans un large échantillon de patients atteints de TRD, Aaronson et ses collègues ont montré significativement plus élevés taux de réponse cumulative de 5 ans et des taux de rémission significativement plus élevées chez les patients traités avec VNS comparée aux patients qui ont été seulement TAU22. Le groupe mieux ayant répondu au questionnaire comprenait des patients ayant des antécédents de bonnes réponses à ECT avant de recevoir les VNS22. Le nombre de sujets à traiter (NST) pour les VNS varie de 4 à 10. Étant donné le niveau élevé de résistance au traitement dans cette population de patients, le NST reste cliniquement significative32.
Par conséquent, les résultats à long terme de VNS sont distinctement prometteuses, suggérant que les VNS pourrait être particulièrement utile pour les patients souffrant de dépression chronique dont la résistance au traitement est un défi20. Ainsi, après environ 3 à 6 mois de thérapie VNS, résultats de traitement peuvent s’attendre.
La définition commune de TRD est un échec thérapeutique d’au moins deux antidépresseurs17,18,19. Cependant, la plupart des patients avec TRD qui sont traités avec VNS ont subi plus de deux essais de traitement d’antidépresseurs avant dispositif implantation22. Par exemple, dans l’étude longitudinale de Aaranson et coll. (2017)22, patients ayant été traités avec VNS n’a pas une moyenne de 8 traitements. Les résultats suggèrent que les VNS pourrait aussi être particulièrement utile dans les États beaucoup plus lourds de TRD. La thérapie VNS anti-dépressive repose principalement sur les modifications apportées à la valeur du courant et la fréquence du signal. Modification des paramètres d’on/off paramètres de temps généralement conduit à une réduction des effets secondaires.
Semblable à TRD, VNS a été évalué pour son utilisation possible pour d’autres maladies psychiatriques, comme la maladie d’Alzheimer, schizophrénie, trouble obsessionnel-compulsif, trouble panique, trouble dépressif majeur bipolaire, trouble de stress post-traumatique, résistant au traitement rapide-cycle le désordre bipolaire, la fibromyalgie et le syndrome de Prader-Willi54. L’efficacité de VNS pour troubles affectifs a été clairement démontrée20,22,23,54; Cependant, pour d’autres troubles psychiatriques, il n’ont pas encore été rapports d’aucun effet ou seulement des données préliminaires sur l’efficacité de54. Par conséquent, aucune conclusion définitive quant à l’efficacité de VNS dans ces indications psychiatriques ne peut être faite actuellement. Toutefois, il peut y avoir potentiels pour de futures approches thérapeutiques54. En outre, VNS n’est pas seulement dans l’arsenal thérapeutique psychiatrique, comme c’est une méthode courante de traitement pour l’épilepsie réfractaire au traitement55. Chez les patients épileptiques, les paramètres de stimulation du stimulateur du nerf vague sont similaires aux paramètres dans les patients avec TRD.
Au départ, amélioration de l’humeur chez les patients épileptiques avec VNS a conduit à la conclusion que les VNS peut aussi être utile dans les troubles affectifs,32. VNS a également été évalué pour le traitement des acouphènes56, de maladies inflammatoires de l’intestin57, insuffisance cardiaque,58,59de la polyarthrite rhumatoïde et d’autres affections. Bien que les données préliminaires sont prometteurs, les évaluations futures sont nécessaires pour comprendre les mécanismes possibles et potentiel thérapeutique dans diverses affections et maladies.
Néanmoins, environ un tiers des patients atteints de TRD ne répondent pas adéquatement aux VNS23. En outre, les effets secondaires de susmentionnée de VNS peut limiter son action thérapeutique32. Toutefois, en cas de réponse insuffisante ou d’effets secondaires intolérables, cliniciens peuvent modifier la configuration du stimulateur du nerf vague. Réglage fin du stimulateur du nerf vague offre diverses possibilités pour générer des réponses souhaitables à différentes conditions médicales. Les perspectives d’avenir pour améliorer l’efficacité de VNS et réduire les effets secondaires, tels que comprend l’augmentation de l’autonomie de la batterie, raccourcissant les temps de réponse, transcutanée et l’identification des facteurs pronostiques pour les précieuses réponses, devraient être encore objet d’une enquête.
The authors have nothing to disclose.
Cette étude a été financée par LivaNova, Inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |