迷走神経刺激 (VNS) は治療抵抗性うつ病 (TRD) の補助治療として有効であること示されています。VNS は抗うつと antisuicidal の効果と生活の質の改善に します。このプロトコルでは、ステップバイ ステップ ガイドの管理と TRD の効率的な治療のための迷走神経刺激装置を調整します。
迷走神経刺激 (VNS) は、承認された神経療法です。メソッドの目的は、治療抵抗性うつ病 (TRD) 患者を治療することです。VNS 抗うつと安定効果を発揮します。このメソッドは、患者の 3 分の 2 の応答までの長期的な治療として特に有用です。迷走神経刺激装置は、手術中に左迷走神経に置かれ、ハンドヘルド コンピュータ デバイスに接続されている杖で telemetrically がアクティブになります。処理の医者は (例えば、刺激の強さや刺激の周波数を変更する) によってオフィスの訪問の間に迷走神経刺激装置の様々 な調整を実行できる低副作用で最大の治療効果を達成するために。デバイスのセットアップは、通常数ヶ月をかかります。典型的な副作用には、創感染、一時的な唾液の分泌、咳、声帯や徐脈、心停止も麻痺が含まれます。患者は、発電機の磁石を配置することによって、VNS を停止できます。現在のプロトコルでは、特定刺激ツールと TRD 患者における最高の寛解率を達成するためにチューニングのパラメーターを調整する方法について説明します。
主要なうつ病 (MDD) が頻繁に繰り返されるまたは慢性の精神疾患有病率1,2であり、感情と気分の変化が特徴です。最も重要なの自殺と死亡率3,4,5,6の高レートで MDD の団体です。薬理学的治療戦略は、モノアミン神経伝達物質の再取り込み阻害 [例えば、選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (Ssri) やセロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬 (SNRIs) 治療] リチウム増強、または非定型抗精神病薬の増強戦略7,8。薬理学的治療に加えて、心理療法的アプローチと補足的な非侵襲的戦略は、MDD8,9,10を治療に使用されます。光ベースの治療、運動、鍼治療、ヨガなどの代替戦略が正常に MDD8,9,11,12; の治療に使用されてもただし、これらは承認された方法ではありません。ただし、MDD のすべての患者の 30-50% までは、現在利用可能な治療オプション13で寛解を達成できません。MDD のこのサブタイプは、治療抵抗性うつ病 (TRD)14,,1516と呼ばれます。TRD は、十分な期間17,18,19適切な用量で投与した抗うつ薬治療の 2 つの連続した試験の障害として定義されます。
TRD の率が高いが MDD13; 患者の全体的な管理の課題します。したがって、TRD の革新的なアドオン治療が急務します。電気けいれん療法 (ECT)、経頭蓋直流電流刺激 (tDCS)、反復経頭蓋磁気刺激 (rTMS)、脳深部刺激療法 (DBS)、磁気発作療法 (MST)、頭蓋電気療法 (神経ツールCES の), と迷走神経刺激 (VNS) TRD20症例に対する精神装備一式で臨床的に使用可能な有望なツール。VNS は TRD に特に有用、抗うつ薬、気分安定効果を展示します。長期治療中 (> 12 ヶ月) を患者の 3 分の 2 が好感21,22,23。アメリカ精神医学会では、4 つ治療障害22後治療のオプションとして VNS の使用をお勧めします。
本研究で我々 は TRD の継続的な治療のための VNS の機器をセットアップおよび使用する方法を説明する、臨床医のためのプロトコルを概説します。ハードウェア コンポーネントに関する追加のノートは、読者が患者さんのニーズに合った製品を選択するために含まれます。
VNS は、他の抗うつ薬治療に応答しない患者 18 歳以上で慢性的なうつ病や TRD の神経ツールです。VNS は欧州連合とアメリカ合衆国22で使用するために承認されています。VNS は、TRD22; の補助療法として有効であることが示されています。また、antisuicidal 効果があり22生活の質を向上させます。
この資料では、プロトコルと TRD 患者の VNS を適切に実装する臨床医に役立つ追加情報を提示します。治療の精神科医は、迷走神経刺激装置の最適な投与し、TRD 患者における安全性、忍容性、および VNS の効果を含む治療のすべての側面を考慮するため。
VNS は、プロトコルで説明されているように、胸の皮膚の下外科的挿入される埋込型パルス発生器が必要です。うつ病の治療のための VNS 治療パルス発生器は、左胸壁皮下に配置されます。手順34,35後最初の週の間に標準的な創傷ケアを推奨します。迷走神経の刺激を反復は、脳に電極末梢神経系からインパルスを送信します。否定的な電極は、efferently 旅行の活動電位はほとんど肯定的な電極によってブロックされている間、感覚線維を介して afferently 旅行活動電位を生成します。ブロックの活動電位は、副作用を引き起こすことができます。正および負の電極間約 8 ミリメートルの距離は36をお勧め。
重度の徐脈や不整脈のリスクがあるため右迷走神経を使用しないことをお勧めします。対照的に、このような副作用が報告されていないとき、左迷走神経を使いました。しかし、いくつかの患者では、良い結果と右サイドのインプラントがあった。移植手術は小手術 (主に脳神経外科)37,38によって行われています。迷走神経刺激注入の最も頻繁な急性合併症には一時的な唾液の分泌、咳、声帯、下顔面の弱さの麻痺が含まれます。発生は稀と徐脈と心停止が非常にまれに発生します。VNS 部位の感染のリスクは、1.1 と 3.936間に近似できます。
精神的影響に関するマニアまたは軽躁病 VNS 試験刺激によるスイッチの率は低かった (すなわち、< 1 年 0.01%)、29刺激パラメーターを変更した後これらの症状が減少。副作用は、一般的に完全に可逆的37,39です。VNS 治療の最初と 2 番目の年の間に報告された有害事象は、表 1の33にまとめます。
手術中に迷走神経刺激装置が定期的につけ 0.5 mA と心停止などの副作用を避けるために、デバイスが正常に機能しているかどうかを確認します。機能が確認された後、デバイスが再度オフに切り替えます。少なくとも 2 週間以内 (に応じて、VNS をチューニングの潜在的な副作用) 迷走神経刺激装置が再び点灯後デバイスを注入されており。ノーマル モードの刺激には、1 日 24 時間が適用されます。
刺激の振幅は、治療効果や忍容性に関して最適化されています。デバイスを精神のオフィスの訪問の間にハンドヘルド コンピュータ デバイスに接続されている杖 telemetrically アクティブします。一般に、投与量 (すなわち,振幅) 患者が許容できるレベルに設定されて (表 2参照)。出力電流、周波数、パルス幅、時間、信号と信号オフ時間を含む治療パラメーターの調整は、非侵襲的、外部インターフェイスを使用して実行されます。重要なは、患者は、ジェネレーターに磁石を置くことによって VNS 刺激を停止できます。磁石を削除すると、ジェネレーターが刺激を通常モードで再起動します。ノーマル モード出力電流を許容できる限り迅速に治療範囲に大きくできます。刺激の先頭より頻繁に訪問 (訪問数約 1 に 2 週) をお勧めします。通常、0.25 mA あたり訪問刺激が増加します。ただし、治療の範囲をより迅速に到達する mA 増加は 1 つで行うことができる複数の 0.25 をご覧ください。それにもかかわらず、追加の調整を行う前に患者の耐性を確保するため不可欠です。治療範囲は通常 1.0 と 2.0 mA です。一部の患者で高い出力電流を使用して追加効果を受け取る必要です。VNS の効果は、異なるメカニズムに基づいており、迷走神経の解剖学に関連しています。
迷走神経が解剖学的接続、核孤 solitaries、斑、縫線核、扁桃体、視床下部、および眼窩前頭皮質40を含みます。VNS は CSF41,42で拡張神経伝達物質濃度の結果としてセロトニン-ノルアドレナリン生産の主な核における代謝活動を増やすことができます。したがって、VNS のアクションのモードは、ほとんどの抗うつ薬におおむね正確に働きます。
ニューロ イメージング研究は、VNS 療法によるうつ病患者の皮質と視床の活動が変更されたことを示しています。軌道と腹内側前頭前皮質に変更された活動記録43,44もされました。いくつかのイメージング研究は、VNS 治療が右半球と左半球は、うつ病患者40 の半球の不均衡をこのように減衰増加代謝活動の代謝活性の低下に関連であることを示唆しています。 ,45,46,47。迷走神経求心性神経は、視床下部、下垂体副腎カテコールアミン ホルモンの放出につながる炎症性シグナルを伝える il-1 受容体を表現します。この経路も末梢炎症プロセスの低下を介して副腎で糖質コルチコイドのリリースを刺激します。血管迷走神経性炎症の反射のループでは、迷走神経求心性神経はアセチルコリン (ACh)48tnf α などの炎症性サイトカインの放出を阻害する迷走神経の遠位端を解放する迷走神経 efferents をアクティブにします。要約すると、VNS の短期および中期の抗うつ効果は、セロトニンとノルアドレナリン、抗うつ薬49のメカニズムと同様の可用性の向上に関連する可能性があります。長期 VNS 短期 VNS よりもさまざまな効果があります。VNS の長期的な抗うつ薬の効果は、うつ病に関連付けられている半球間の不均衡の緩和に関連する可能性 (すなわち.、抑制の右サイドと左サイドの活性化)45。また、VNS は VNS のアクションのすべてのメカニズムはまだ完全に理解されてもうつ病50に貢献する炎症を抑える可能性があります。効果は漸進的で、待ち時間で演技をすると考えられています。その結果、VNS は通常急性抑うつ症32の救済のため表示されません。
TRD の患者の 60% にうつ症状22,23,の49,51,52減少を示します。長期的なフォロー アップはまた少数の自殺未遂や自殺 ideations や思考の低レベルを示します。薬22,29を取っていただけうつ病症状の同じレベルと患者と比較して薬物療法に加えて VNS 治療患者の少ない入院も記載されています。 53。
抗うつ薬、再発予防効果は、5 年間22,23の長期経過後も観察できます。最近、TRD の患者の大規模なサンプルで Aaronson と同僚の示している有意の 5 年累積的な奏効率と有意に高い寛解率 VNS のみタウ22患者に比較して治療を受けた患者。最高応答グループは、VNS22を受け取る前に電気ショック療法に良い反応の既往患者の成っていた。4 から 10 に VNS 範囲 (NNT) を治療するために必要な数です。NNT 患者のこの人口の治療抵抗性の高レベルを考えると、臨床的に重要な32のままです。
したがって、VNS の長期結果ははっきりと有望な VNS が特に治療抵抗性はチャレンジ20人慢性的なうつ病患者の役に立つかもしれないことを示唆しています。このように、約 3 〜 6 ヶ月の VNS 治療後、治療成績が期待できます。
TRD の一般的な定義は、少なくとも 2 つの抗うつ薬17,18,19の治療失敗です。ただし、VNS で扱われている TRD とほとんどの患者は、デバイス注入22前に抗うつ薬の 2 つ以上の治療試験を受けています。たとえば、Aaranson による縦断的研究でVNS を施したら (2017)22,患者 8 治療の平均に失敗しました。VNS も TRD のはるかに重い状態の特に役に立つかもしれないことが示唆された.抗うつ VNS 治療主、出力電流に変更、信号周波数に基づいています。副作用の低減につながる通常オン/オフ時間のパラメーターの設定を変更します。
TRD と同様に、VNS はバイポーラの大鬱病性障害、アルツハイマー病、統合失調症、強迫性障害、パニック障害、心的外傷後ストレス障害などの他の精神疾患のための可能な使用について評価されています治療抵抗性のラピッド サイクリング双極性障害、線維筋痛とプラダー ・ ウィリー症候群54。情緒的な無秩序のための VNS の効果はすでに明確に示した20,22,23,54;ただし、その他の精神条件のためがまだなかった効果54でない効果または予備的なデータのみのレポート。したがって、これらの精神疾患に VNS の効果についての最終的な結論が可能現在。ただし、可能性があります潜在的な将来の治療法54。また、難治性てんかん55のための一般的な治療法として、VNS はない精神装備一式でのみ。てんかん患者における迷走神経刺激の刺激パラメーターは TRD と患者の設定に似ています。
当初は、VNS てんかん患者の気分の改善は、VNS がまた感情障害32で役に立つかもしれないという結論に導いた。VNS も耳鳴り56、炎症性腸疾患57、心不全58、リウマチ59、および他の多くの条件の処置の評価を受け。予備的なデータが有望な今後評価が可能なメカニズムと様々 な病態や疾患の治療の可能性を理解するため必要です。
それにもかかわらず、TRD の患者の約 3 分の 1 では、VNS23に適切に応答しません。また、VNS の上記の副作用は、その治療作用32を制限できます。ただし、不十分な応答や耐え難い副作用の場合、臨床医は迷走神経刺激装置の設定を変更できます。迷走神経刺激装置の微調整の異なる医療条件の望ましいレスポンスを生成するための様々 な可能性を提供しています。VNS の効果を改善し、応答時間、経皮刺激と、貴重な応答を予後因子の同定を短縮、バッテリ寿命の増加などの副作用を軽減する展望はさらにする必要があります。調べた。
The authors have nothing to disclose.
本研究は LivaNova 株式会社によって財政上支えられる
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |