تحفيز العصب المبهم (الحائر) ثبت أن تكون فعالة كعلاج مساعد للاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD). الحائر يؤدي إلى آثار أنتيديبريسيفي وأنتيسويسيدال، وتحسين نوعية الحياة. ويتيح هذا البروتوكول خطوة بخطوة دليل لإدارة وضبط مشجعا عصب المبهم للعلاج الفعال لتجارة.
تحفيز العصب المبهم (الحائر) علاج نيوروستيموليشن معتمدة. وغرض الأسلوب لعلاج المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD). معارض الحائر آثار أنتيديبريسيفي وتحقيق الاستقرار. هذا الأسلوب مفيدة بشكل خاص لعلاج طويل الأجل، الذي يصل إلى ثلثي المرضى الاستجابة. مشجعا العصب المبهم يتوضع على العصب المبهم الأيمن أثناء إجراء العمليات جراحية، ويتم تنشيط تيليميتريكالي بعصا متصل بجهاز الحاسوب المحمولة. الطبيب يمكن إجراء تعديلات مختلفة من مشجعا العصب المبهم خلال الزيارات في المكتب (مثلاً، عن طريق تعديل التردد كثافة أو التحفيز التحفيز) لتحقيق الحد الأقصى من الآثار العلاجية مع الآثار الجانبية منخفضة. إنشاء الجهاز وعادة ما يستغرق عدة أشهر. وتشمل الآثار الجانبية نموذجي عدوى الجرح، اللعاب مؤقتة، السعال، شلل الاحبال الصوتية، وبطء القلب، أو حتى توقف الانقباض. يمكن أن يوقف المريض لهفة عن طريق وضع مغناطيس على المولد. ويصف البروتوكول الحالي تسليم أداة حفز محددة وطرق تعديل معلمات توليف لتحقيق أفضل معدلات مغفرة في المرضى الذين يعانون من تجارة.
مرض الاكتئاب الرئيسية (MDD) هو متكرر متكرر أو الأمراض النفسية المزمنة مع ارتفاع معدل انتشار1،2 ، وتتسم بتغييرات في المزاج وتؤثر. من الأهمية بمكان هو رابطة MDD مع ارتفاع معدلات الانتحار والوفيات3،4،،من56. وتشمل استراتيجيات العلاج الدوائي تثبيط امتصاص الناقل العصبي مونوأمين [مثل المعالجة بمثبطات امتصاص السيروتونين (إس إس أراي) ومثبطات امتصاص السيروتونين-إفراز (SNRIs)]، تكبير الليثيوم، أو تكبير الشيزوفرينيا شاذة استراتيجيات7،8. بالإضافة إلى العلاج الدوائي، تستخدم نهج العلاج النفسي واستراتيجيات موسع تكميلية لعلاج MDD8،،من910. كما استخدمت استراتيجيات بديلة مثل العلاج القائم على الضوء، وممارسة، والوخز بالإبر، واليوغا بنجاح في معاملة MDD8،9،،من1112؛ على الرغم من أن هذه ليست الأساليب المعتمدة. ومع ذلك، لا تحقق تصل إلى 30 – 50% من جميع مرضى MDD مغفرة مع خيارات العلاج المتاحة حاليا13. ويسمى هذا النوع من MDD الاكتئاب المقاوم للعلاج (تجارة)14،،من1516. يتم تعريف تجارة كفشل تجربتين المتعاقبة للعلاج المضادة للاكتئاب التي تدار في جرعة مناسبة و18،،من1719مدة كافية.
ارتفاع معدل تجارة يشكل تحديا في الإدارة الشاملة للمرضى الذين يعانون من MDD13؛ ومن ثم، هناك حاجة ماسة العلاجات المبتكرة الوظيفة الإضافية لتجارة. أدوات نيوروستيموليشن مثل العلاج اليكتروكونفولسيفي (إلخ)، transcranial التحفيز التيار المباشر (تدكس)، التحفيز المغناطيسي transcranial المتكررة (rTMS)، وتحفيز الدماغ العميق (DBS)، العلاج المغناطيسي الاستيلاء (MST)، (التئام الجروح الجمجمة مؤتمر الإحصائيين الأوروبيين)، وتحفيز العصب المبهم (الحائر) أدوات سريرياً المتاحة والواعدة في عتاد الطب النفسي للمرضى الذين يعانون من تجارة20. مفيد بشكل خاص في تجارة الحائر ومعارض للاكتئاب والمزاج استقرار آثار. أثناء العلاج الطويل الأجل (> 12 شهرا)، ويصل إلى الثلثين من المرضى قد استجابت إيجابيا21،،من2223. وتوصي “الرابطة الأمريكية للطب النفسي” استخدام لهفة كخيار علاج بعد فشل العلاج أربعة22.
في هذه الدراسة، فإننا مخطط بروتوكول للأطباء، تصف كيفية استخدام وإعداد الصك الحائر لعلاج مستمر لتجارة. ملاحظات إضافية بشأن مكونات الأجهزة يتم تضمين لمساعدة القراء على اختيار المنتج الذي يناسب احتياجات المريض.
الحائر هو أداة نيوروستيموليشن للاكتئاب المزمن وتجارة في المرضى الذين تبلغ أعمارهم 18 سنة أو كبار السن الذين لا يستجيبون للعلاجات المضادة للاكتئاب الأخرى. وقد تمت الموافقة الحائر للاستخدام في الاتحاد الأوروبي و الولايات المتحدة22. الحائر قد ثبت أن تكون فعالة كعلاج مرافقة في تجارة22؛ وعلاوة على ذلك، قد آثار أنتيسويسيدال ويحسن نوعية الحياة22.
في هذه المقالة، نقدم البروتوكول ومعلومات إضافية لمساعدة الأطباء بشكل صحيح تنفيذ الحائر في المرضى الذين يعانون من تجارة. علاج الطبيب النفساني مسؤولة عن الجرعات الأمثل من مشجعا العصب المبهم والنظر في جميع الجوانب، والعلاج، بما في ذلك سلامة وقابلية التحمل، ونجاعة الحائر في المرضى الذين يعانون من تجارة.
ويتطلب الحائر مولد نبض القابلة للغرس، الذي يتم إدراج جراحيا تحت الجلد الصدر، كما هو موضح في البروتوكول. مولد النبض الحائر العلاج لعلاج الاكتئاب يوضع تحت الجلد في جدار الصدر الأيسر. ويوصي الرعاية الجرح القياسي خلال الأسبوع الأول بعد34،الداخلي35. تحفيز العصب المبهم المتكررة يرسل نبضات من الجهاز العصبي المحيطي، حيث يتم وضع الكهربائي للمخ. القطب السلبي يولد إمكانات العمل السفر أفيرينتلي عبر الألياف الحسية، في حين أن معظمها مسدودة إمكانات العمل افيرينتلي السفر بالقطب إيجابية. إمكانات العمل غير المحظورة يمكن أن تتسبب في آثار جانبية. ويوصي لمسافة حوالي ثمانية مليمترات بين أقطاب الإيجابية والسلبية36.
اقترح عدم استخدام العصب المبهم الأيمن بسبب خطر الإصابة ببطء شديد وعدم انتظام ضربات القلب. وفي المقابل، أبلغ أي آثار جانبية مثل عندما استخدمت العصب المبهم الأيمن؛ ومع ذلك، العديد من المرضى كان يزرع على وجه حق مع نتائج جيدة. غرس جراحي يتم عن طريق عملية جراحية بسيطة (الجراحة العصبية أساسا)37،38. وتشمل المضاعفات الحادة الأكثر شيوعاً للعصب المبهم مشجعا غرس اللعاب مؤقتة، السعال، شلل الاحبال الصوتية، وضعف الوجه السفلي. نادراً ما يحدث بطء القلب، وتوقف الانقباض نادراً جداً ما يحدث. ويمكن الاقتراب منها خطر الإصابة بالعدوى في موقع الحائر بين 1.1 و 3.9 في المائة36.
فيما يتعلق بالآثار السلبية النفسية، وكان معدل المستحثة بتحفيز التحول إلى هوس أو hypomania في المحاكمات الحائر منخفضة (أي < 0.01 في المائة في غضون سنة واحدة)، وتناقص تلك الأعراض بعد تعديل معلمات التحفيز29. الآثار الجانبية بصفة عامة عكسها تماما37،39. الأحداث الضائرة التي ذكرت خلال السنتين الأولى والثانية في العلاج بلهفة ملخصة في الجدول 133.
أثناء الجراحة، مشجعا العصب المبهم بانتظام في وضعية التشغيل إلى 0.5 mA للتحقق من ما إذا كان الجهاز يعمل بشكل صحيح وتجنب الآثار الجانبية مثل توقف الانقباض. بعد أن تم التحقق من الأداء الوظيفي، هو إيقاف الجهاز مرة أخرى. على الأقل أسبوعين (اعتماداً على الآثار الجانبية المحتملة لضبط لهفة) بعد أن تم زرع الجهاز، مشجعا العصب المبهم هو تشغيله مرة أخرى. يتم تطبيق التحفيز الوضع العادي ح 24 لليوم الواحد.
السعة التحفيز الأمثل فيما يتعلق بالتأثير العلاجي و/أو قابلية التحمل. يتم تنشيط الجهاز تيليميتريكالي بعصا متصلاً بجهاز الحاسوب المحمولة أثناء الزيارات في مكتب الطب النفسي. بشكل عام، الجرعة (أي، السعة) يتم تعيين إلى مستوى الذي يمكن أن يتسامح مع المريض (انظر الجدول 2). وتتم تسوية المعلمات في المعاملة، بما في ذلك الإنتاج الحالي وإشارة التردد وعرض النبض، الإشارات في الوقت المناسب وإشارة إيقاف الوقت، غير إينفاسيفيلي استخدام الواجهة الخارجية. الأهم من ذلك، يمكن أن يوقف المريض تحفيز الحائر عن طريق وضع مغناطيس على المولد. بعد أن تتم إزالة المغناطيس، إعادة تشغيل المولد في تحفيز الوضع العادي. يمكن زيادة الإخراج العادي-الوضع الحالي لمجموعة علاجية، في أسرع وقت مقبولة. ويوصي بزيارات أكثر تواترا (الزيارات حوالي 1 إلى 2 في الأسبوع) في بداية التحفيز. عادة، يتم زيادة التحفيز من 0.25 أمبير لكل زيارة. ومع ذلك، زيارة 0.25 متعددة قد بذل ما يزيد على واحد للوصول إلى النطاق العلاجي بسرعة أكبر. ومع ذلك، من الضروري ضمان التسامح المريض قبل إجراء تعديلات إضافية. مجموعة علاجية عادة ما بين 1.0 و 2.0 اماه. في بعض المرضى، من الضروري استخدام أعلى الإخراج التيارات الحصول على فعالية إضافية. أثر الحائر يستند إلى آليات متميزة وهي تتصل بتشريح العصب المبهم.
العصب المبهم لديه اتصالات التشريحية، بما في ذلك إلى نواة tractus سوليتاريس، كوروليس موضع، نوى رفاء، اللوزة، تحت المهاد، و قشرة أوربيتوفرونتال40. الحائر ويمكن زيادة النشاط الأيضي في الأنوية الرئيسية إنتاج السيروتونين ونورادرينالين، أسفر عن تركيزات العصبي زيادة في41،CSF42. وهكذا، طريقة عمل للهفة يعمل المثل لمعظم مضادات الاكتئاب.
وقد أظهرت الدراسات نيورويماجينج أن يتم تغيير النشاط في المهاد والقشرة من مرضى الاكتئاب بالعلاج بلهفة. وكان النشاط المتغيرة في كورتيسيس بريفرونتال المدارية وفينتروميديال أيضا مسجل43،44. واقترح عدة دراسات التصوير أن العلاج بلهفة يرتبط بانخفاض النشاط الأيضي في نصف الكرة الأيمن وزيادة النشاط الأيضي في نصف الكرة الأيسر، وبالتالي تخفيف اختلال التوازن نصف الكرة الغربي في مرضى الاكتئاب40 ،45،،من4647. أفيرينتس تحفيزه التعبير عن مستقبلات إيل-1β التي تنقل إشارات تحريضية لتحت المهاد، مما يؤدي إلى إطلاق سراح النخامية هرمونات الكظر-كورتيكوتروفين. كما يحفز هذا المسار الإصدار جلوكوكورتيكويد بالغدد الكظرية عن طريق انخفاض في عمليات التهاب الطرفية. في حلقة لا إرادي الطين تحفيزه التحريضية، تنشيط تحفيزه أفيرينتس افيرينتس تحفيزه، مما حرر أستيل (ACh) في نهاية العصب المبهم، التي تحول دون الإفراج عن السيتوكينات الموالية التحريضية مثل TNFα48القاصي. وباختصار، قد تكون متعلقة الآثار المضادة للاكتئاب قصيرة ومتوسطة الأجل للهفة لزيادة توافر السيروتونين ونورادرينالين، مماثلة لآلية الدواء أنتيديبريسيفي49. الحائر طويلة الأجل قد آثار مختلفة أكثر لهفة قصيرة الأجل. آثار الحائر في الأجل الطويل للاكتئاب قد تكون ذات صلة للتخفيف من حدة الخلل إينتيرهيميسفيريك المرتبطة بالاكتئاب (أي.، تثبيط الحق من جانب وتفعيل الجانب الأيسر)45. وعلاوة على ذلك، قد تقلل الحائر الالتهابات التي تساهم في50من الاكتئاب، على الرغم من أن ليس جميع آليات العمل للهفة مفهومة تماما حتى الآن. الآثار يعتقد أن تكون تدريجية والنيابة مع الكمون؛ ونتيجة لذلك، الحائر لا يشار عادة للتخفيف من أعراض الاكتئاب الحاد32.
تصل إلى 60 في المائة من المرضى الذين يعانون من تجارة إظهار الحد في بهم أعراض الاكتئاب23،،من2249،،من5152. المتابعة الطويلة الأجل تشير أيضا إلى عدد أقل من محاولات الانتحار وانخفاض مستويات ideations الانتحار والأفكار. كما وثق بالمستشفيات أقل في المرضى الذين يعالجون الحائر بالإضافة إلى العلاج الصيدلاني قياسا على نفس المستوى من شدة أعراض الاكتئاب للمرضى الذين كانوا فقط أخذ الأدوية22،29، 53.
ويمكن ملاحظة آثار منع الاكتئاب والانتكاس حتى بعد متابعة طويلة الأجل لمدة 5 سنوات22،23. في الآونة الأخيرة، في عينة كبيرة من المرضى الذين يعانون من تجارة، آرونسون والزملاء قد أظهرت أعلى بكثير من معدلات الاستجابة التراكمي 5 سنوات وأعلى بكثير من معدلات مغفرة في المرضى الذين عولجوا بلهفة مقارنة بالمرضى الذين كانوا فقط تاو22. كان الفريق الأفضل المجيبة يتألف من المرضى مع تاريخ استجابات جيدة للعلاج بالصدمات الكهربائية قبل تلقي الحائر22. العدد المطلوب معالجته (NNT) للهفة يتراوح من 4 إلى 10. نظراً لارتفاع مستوى مقاومة العلاج في هذه الفئة من السكان من المرضى، يبقى NNT هامة سريرياً32.
ولذلك، النتائج طويلة الأجل للهفة واعدة واضح، مما يوحي بأن الحائر قد يكون مفيداً بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب المزمن الذي هو مقاومة العلاج تحدي20. وهكذا، بعد ما يقرب من 3 إلى 6 أشهر علاج بلهفة، يمكن توقع نتائج العلاج.
تعريف مشترك لتجارة فشل العلاج مضادات الاكتئاب اثنين على الأقل17،،من1819. ومع ذلك، شهدت معظم المرضى الذين يعالجون بلهفة مع تجارة المحاكمات معاملة اثنين أو أكثر من الأدوية المضادة للاكتئاب قبل زرع الجهاز22. على سبيل المثال، في دراسة طولية من آرانسون et al. (2017)22، المرضى الذين عولجوا بلهفة فشلت في متوسط 8 العلاجات. وتشير النتائج إلى أن الحائر قد يكون مفيداً بشكل خاص في الدول أثقل بكثير من تجارة أيضا. العلاج أنتيديبريسيفي بلهفة يستند معظمها تعديلات على الإخراج الحالي وتردد إشارة. تغيير الإعدادات من على/قبالة معلمات الوقت عادة ما يؤدي إلى الحد من الآثار الجانبية.
مماثلة لتجارة، الحائر وقد تم تقييم للاستخدام الممكنة للأمراض النفسية الأخرى، مثل اضطراب الاكتئاب الرئيسية بين القطبين، مرض الزهايمر، الفصام، الوسواس القهري، واضطراب الهلع، اضطراب الإجهاد اللاحق للصدمة النفسية، مقاومة لعلاج الهوس الاكتئابي ركوب الدراجات السريع، فيبروميالغيا، و متلازمة برادر ويللي54. وكانت فعالية الحائر للاضطرابات العاطفية الواضحة وضوح20،،من2223،54؛ ومع ذلك، للظروف النفسية الأخرى، هناك لم تقارير عن لا أثر أو فقط البيانات الأولية على نجاعة54. وهكذا، يمكن إجراء لا استنتاج نهائي حول الفعالية من الحائر في هذه المؤشرات النفسية حاليا. ومع ذلك، قد يكون هناك المحتملة للنهج العلاجية المقبلة54. وعلاوة على ذلك، الحائر ليس فقط في عتاد الطب النفسي، كما أسلوب علاج شيوعاً للعلاج-صهر الصرع55. في مرضى الصرع، تتشابه معايير التحفيز مشجعا العصب المبهم إلى الإعدادات الموجودة في المرضى الذين يعانون من تجارة.
في البداية، أدى تحسن المزاج في مرضى الصرع بلهفة إلى الاستنتاج بأن البلاد قد تكون مفيدة في الاضطرابات العاطفية32أيضا. وقسمت أيضا الحائر لعلاج طنين56و أمراض التهاب الأمعاء57،58من قصور القلب، والتهاب المفاصل59والعديد من الشروط الأخرى. على الرغم من أن البيانات الأولية التي تبشر بالخير، التقييمات في المستقبل ضرورية لفهم الآليات الممكنة والإمكانات العلاجية في مختلف الظروف السريرية والأمراض.
ومع ذلك، حوالي ثلث المرضى الذين يعانون من تجارة لا تستجيب على نحو كاف للهفة23. علاوة على ذلك، يمكن الحد من الآثار الجانبية المذكورة أعلاه للهفة الإجراء العلاجي32. الأطباء في حالات عدم كفاية الاستجابة أو الآثار الجانبية التي لا تطاق، ومع ذلك، يمكن تعديل الإعداد مشجعا العصب المبهم. صقل مشجعا العصب المبهم يوفر الإمكانيات المختلفة لتوليد استجابات مرغوب فيه للظروف الطبية المختلفة. الآفاق المستقبلية تحسين فعالية الحائر وخفض الآثار الجانبية، مثل بما في ذلك زيادة عمر البطارية، تقصير زمن الاستجابة، والتحفيز ترانسكوتانيوس، وتحديد العوامل تنبؤاتها للردود القيمة، ينبغي زيادة التحقيق.
The authors have nothing to disclose.
هذه الدراسة كانت تدعمها ماليا ليفانوفا، وشركة
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |