Estimulación del nervio vago (ENV) ha demostrado ser eficaz como un tratamiento adjunto para la depresión tratamiento-resistente (TRD). VNS conduce a efectos antidepresivos y antisuicidal y mejoras de la calidad de vida. Este protocolo ofrece un paso a paso guía para la gestión y ajuste de un estimulador del nervio vago para el tratamiento eficiente de TRD.
Estimulación del nervio vago (VNS) es una terapia de neuroestimulación aprobado. El propósito del método es tratar a los pacientes con depresión resistente al tratamiento (TRD). VNS exhibe efectos antidepresivos y estabilizadores. Este método es particularmente útil como un tratamiento a largo plazo, en el que hasta dos tercios de los pacientes responden. El estimulador del nervio vago se coloca sobre el nervio vago izquierdo durante un procedimiento quirúrgico y se activa telemetrically por un tubo conectado a un dispositivo computarizado. El médico puede realizar varios ajustes del estimulador del nervio vago durante las visitas en la oficina (por ejemplo, modificar frecuencia de intensidad o estimulación estimulación) para lograr efectos terapéuticos máximos con bajos efectos secundarios. Configuración del dispositivo normalmente toma varios meses. Los efectos secundarios típicos incluyen infección de la herida, temporal de la salivación, tos, parálisis de cuerdas vocales, bradicardia o asistolia incluso. El paciente puede detener el VNS colocando un imán sobre el generador. El actual protocolo describe la entrega de la herramienta de estimulación específica y métodos de ajuste de los parámetros de ajuste para lograr las mejores tasas de remisión en pacientes con TRD.
Enfermedad depresiva importante (MDD) es frecuentemente recurrente o enfermedad psiquiátrica crónica con alta prevalencia1,2 y se caracteriza por alteraciones en el afecto y el humor. De suma importancia es la Asociación de MDD con altas tasas de suicidio y mortalidad3,4,5,6. Estrategias de tratamiento farmacológicas incluyen la inhibición de la recaptación de monoamina neurotransmisor [p. ej., tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN)], aumento del litio, o estrategias de aumento de antipsicóticos atípicos de7,8. Además del tratamiento farmacológico, psicoterapéuticos enfoques y estrategias no invasivas adicionales se utilizan para tratar MDD8,9,10. Estrategias alternativas como la terapia basada en la luz, ejercicio, acupuntura y el yoga también han utilizado con éxito en el tratamiento de MDD8,9,11,12; Aunque no son métodos aprobados. Sin embargo, hasta un 30 – 50% de todos los pacientes con MDD no alcanzan la remisión con opciones de tratamiento disponibles en la actualidad13. Este subtipo de MDD se llama depresión resistente al tratamiento (TRD)14,15,16. TRD es definido como el fracaso de los sucesivos ensayos del tratamiento antidepresivo administrado en una dosis adecuada y por una suficiente duración17,18,19.
La alta tasa de TRD plantea un desafío en la gestión de los pacientes con MDD13; por lo tanto, terapias de complemento innovador para TRD están urgente. Herramientas como la terapia electroconvulsiva (TEC), estimulación por corriente directa transcraneal (tDCS), estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), estimulación cerebral profunda (DBS), tratamiento de convulsión magnética (TMS), la electroterapia craneal (de neuroestimulación (CES), y la estimulación del nervio vago (VNS) son herramientas clínicamente disponibles y prometedoras en el armamentarium psiquiátrico para pacientes con TRD20. VNS es particularmente útil en TRD y exhibe antidepresivo y efectos de estabilización del estado de ánimo. Durante el tratamiento a largo plazo (> 12 meses), hasta dos tercios de los pacientes han respondido favorablemente21,22,23. La Asociación psiquiátrica americana recomienda el uso de VNS como una opción de tratamiento después de fracasos de tratamiento cuatro22.
En este estudio, describimos un protocolo para los médicos, que describe cómo utilizar y configurar el instrumento VNS para el tratamiento continuo de TRD. Notas adicionales sobre los componentes de hardware se incluyen para ayudar al lector a elegir el producto que mejor se adapte a las necesidades del paciente.
VNS es una herramienta de neuroestimulación para la depresión crónica y TRD en pacientes mayores de 18 años que no responden a otros tratamientos antidepresivos. VNS ha sido aprobado para su uso en la Unión Europea y los Estados Unidos22. VNS se ha demostrado para ser eficaz como tratamiento adyuvante en TRD22; Además, tiene efectos antisuicidal y mejora la calidad de vida22.
En este artículo, presentamos un protocolo y la información adicional para ayudar a los médicos a implementar correctamente VNS en los pacientes con TRD. El psiquiatra tratante es responsable de la dosificación óptima del estimulador del nervio vago y para considerar todos los aspectos de la terapia, incluyendo la seguridad, tolerabilidad y eficacia de VNS en los pacientes con TRD.
VNS requiere un generador de pulso implantable que se inserta quirúrgicamente bajo la piel del pecho, como se describe en el protocolo. El generador de impulsos de la terapia VNS para el tratamiento de la depresión se coloca por vía subcutánea en la pared torácica izquierda. Cuidado de la herida estándar se recomienda durante la primera semana después del procedimiento34,35. La estimulación repetida del nervio vago envía impulsos desde el sistema nervioso periférico, donde se coloca el electrodo en el cerebro. El electrodo negativo genera potenciales de acción que viajan afferently vía fibras sensoriales, mientras que efferently itinerante los potenciales de acción en su mayoría son bloqueados por el electrodo positivo. Desbloquear los potenciales de acción puede provocar efectos secundarios. Una distancia de unos ocho milímetros entre los electrodos positivos y negativos se recomienda36.
Se sugiere no para utilizar el nervio vago derecho debido al riesgo de bradicardia severa y arritmias. En cambio, tales efectos secundarios no han sido reportados cuando se usó el izquierda nervio vago; sin embargo, varios pacientes han tenido implantes de lado derecho con buenos resultados. Implantación quirúrgica se realiza por medio de cirugía menor (principalmente neuroquirúrgica)37,38. Las complicaciones agudas más frecuentes de implantación de estimulador de nervio vago incluyen temporal salivación, tos, parálisis de las cuerdas vocales y debilidad facial inferior. Bradicardia ocurre raramente, y la asistolia ocurre muy raramente. El riesgo de infección en el sitio VNS se puede aproximar entre 1,1 y 3,9%36.
Con respecto a los efectos adversos psiquiátricos, la tasa de cambio inducida por la estimulación a manía o hipomanía en los ensayos de VNS fue baja (es decir, < 0,01% en un año), y los síntomas disminuyen después de modificar los parámetros de estimulación29. Los efectos secundarios son generalmente completamente reversible37,39. Reacciones adversas notificadas durante los años primeros y segundo en la terapia de VNS se resumen en la tabla 133.
Durante la cirugía, el estimulador del nervio vago se enciende regularmente a 0.5 mA para comprobar si el dispositivo está funcionando correctamente y para evitar efectos secundarios tales como asistolia. Después se ha comprobado la funcionalidad, el dispositivo se apaga otra vez. Por lo menos dos semanas (dependiendo de los efectos secundarios potenciales de templar la VNS) después de que el dispositivo ha sido implantado, el estimulador del nervio vago se enciende otra vez. Modo normal estimulación se aplica 24 h al día.
La amplitud de estimulación está optimizada con respecto al efecto terapéutico y tolerabilidad. El dispositivo se activa telemetrically por un tubo conectado a un dispositivo computarizado durante consultas psiquiátricas. En general, la dosis (es decir,, la amplitud) es ajustado a un nivel que el paciente puede tolerar (ver tabla 2). Ajuste de los parámetros de tratamiento, incluyendo la corriente de salida, frecuencia de la señal, ancho de pulso, señal en el tiempo y señal de tiempo, no invasiva se realiza mediante la interfaz externa. Lo importante, el paciente puede detener el estímulo VNS colocando un imán sobre el generador. Después de retira el imán, el generador se reinicia en modo normal estimulación. La corriente de modo normal se puede aumentar a un rango terapéutico tan pronto como tolerable. Se recomiendan visitas más frecuentes (aproximadamente 1 a 2 visitas por semana) al principio de la estimulación. Generalmente, la estimulación se incrementa 0.25 mA por visitar. Sin embargo, múltiples 0.25 mA puede aumentarse en una sola visita para alcanzar el rango terapéutico más rápidamente. Sin embargo, es esencial para asegurar la tolerancia del paciente antes de realizar ajustes adicionales. El rango terapéutico es generalmente entre 1.0 y 2.0 mA. En algunos pacientes, es necesario utilizar mayores corrientes de salida para recibir eficacia adicional. El efecto de la VNS se basa en mecanismos distintos y se relaciona con la anatomía del nervio vago.
El nervio vago tiene conexiones anatómicas, incluyendo ésos a solitarios de núcleo del tractus, locus coeruleus, núcleos del rafe, amígdala, hipotálamo y orbitofrontal cortex40. VNS pueden aumentar la actividad metabólica en el núcleo principal de la serotonina y noradrenalina-productores, dando por resultado las concentraciones del neurotransmisor aumentada en el CSF41,42. Así, el modo de acción de la VNS funciona análogamente a la mayoría de los antidepresivos.
Neuroimaging los estudios han demostrado que la actividad en el tálamo y la corteza de los pacientes deprimidos es cambiada por la terapia VNS. Actividad cambiante en las cortezas prefrontales orbitales y ventromedial también ha sido grabado43,44. Varios estudios por imágenes sugieren que la terapia VNS se asocia con disminución de la actividad metabólica en el hemisferio derecho y aumento de la actividad metabólico en el hemisferio izquierdo, por lo tanto atenuar el desequilibrio hemisférico en pacientes depresivos40 ,45,46,47. Aferentes vagales expresan receptores de IL-1β que transmiten las señales inflamatorias en el hipotálamo, llevando a una liberación de hormonas de hipófisis adreno corticotrofina. Esta vía también estimula la liberación de glucocorticoides por las glándulas suprarrenales a través de una disminución en los procesos de inflamación periférica. En el circuito del reflejo vaso-vagal-inflamatoria, vagales aferentes activan vagales eferentes, que liberan acetilcolina (ACh) en el extremo distal del nervio vago, inhibiendo la liberación de citoquinas proinflamatorias como TNFα48. En Resumen, los efectos del antidepresivo de corto y mediano plazo de VNS pueden deberse a la mayor disponibilidad de serotonina y noradrenalina, similar al mecanismo de medicación antidepresiva49. VNS a largo plazo tiene efectos diferentes que VNS a corto plazo. Los efectos a largo plazo de antidepresivos de VNS pueden estar relacionados con mitigación del desequilibrio longitudinal del cerebro asociado con la depresión (es decir., inhibición de lado derecho y lado izquierdo de la activación)45. Por otra parte, VNS pueden reducir la inflamación que contribuye a la depresión50, aunque no todos los mecanismos de acción de la VNS se entienden completamente todavía. Los efectos se piensan para ser gradual y actuando con latencia; en consecuencia, VNS no generalmente está indicado para el alivio de los síntomas depresivos agudos32.
Encima de hasta el 60% de los pacientes con TRD muestran reducción en sus síntomas depresivos22,23,49,51,52. Seguimiento a largo plazo también indica menos intentos de suicidio y niveles más bajos de ideaciones suicidas y pensamientos. También son menos hospitalizaciones en los pacientes tratados con VNS además de tratamiento farmacológico en comparación con pacientes con el mismo nivel de gravedad de síntomas de depresión que sólo tomaban medicamentos22,29, 53.
Incluso se observan efectos de prevención de antidepresivo y recaída después de un seguimiento a largo plazo de 5 años de22,23. Recientemente, en una muestra grande de pacientes con TRD, Aaronson y colegas han demostrado tasas de respuesta acumulativa significativamente mayores de 5 años y tasas de remisión significativamente mayores en pacientes tratados con VNS comparado con pacientes que sólo TAU22. El grupo mejor respuesto consistió en pacientes con antecedentes de buena respuesta a ECT antes de recibir el VNS22. El número necesario a tratar (NNT) para VNS oscila entre 4 y 10. Dado el alto nivel de resistencia al tratamiento en esta población de pacientes, el NNT es clínicamente significativo32.
Por lo tanto, los resultados a largo plazo de env son claramente prometedores, sugiriendo que VNS podría ser particularmente útil para los pacientes con depresión crónica, para quien la resistencia al tratamiento es un reto de20. Así, después de aproximadamente 3 a 6 meses de la terapia VNS, pueden esperarse resultados de tratamiento.
La definición común de TRD es el fracaso del tratamiento de al menos dos antidepresivos17,18,19. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con TRD que es tratada con VNS ha sufrido más de dos ensayos de tratamiento de antidepresivos antes de la implantación del dispositivo22. Por ejemplo, en el estudio longitudinal de Aaranson et al (2017)22, pacientes que fueron tratados con VNS no pudieron un promedio de 8 tratamientos. Los resultados sugieren que VNS también podría ser particularmente útil en Estados mucho más pesados de TRD. Terapia antidepresiva de VNS se basa sobre todo en modificaciones a la corriente de salida y frecuencia de la señal. Cambiar la configuración de encendido/apagado parámetros de tiempo generalmente conduce a una reducción en efectos secundarios.
Similar al TRD, VNS ha sido evaluado para su posible uso para otras enfermedades psiquiátricas como trastorno depresivo mayor bipolar, la enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, resistente al tratamiento trastorno bipolar de ciclo rápido, fibromialgia y síndrome de Prader-Willi54. La eficacia de VNS para trastornos afectivos ha sido claramente demostrado20,22,23,54; sin embargo, para otras condiciones psiquiátricas, que aún no han informes de ningún efecto o sólo datos preliminares de eficacia54. Por lo tanto, no es posible actualmente ninguna conclusión final acerca de la eficacia de la ENV en estas indicaciones psiquiátricas. Sin embargo, puede haber potencial para futuros enfoques terapéuticos54. Por otra parte, VNS no es solamente en el arsenal terapéutico psiquiátrico, ya que es un método común de tratamiento para la epilepsia refractaria a tratamiento55. En pacientes con epilepsia, los parámetros de estimulación del estimulador del nervio vago son similares a los valores en pacientes con TRD.
Inicialmente, mejora estado de ánimo en pacientes con epilepsia con VNS condujo a la conclusión de que VNS también podría ser útil en trastornos afectivos32. VNS también ha sido evaluado para el tratamiento de tinnitus56, inflamatoria enfermedades57,58de insuficiencia cardíaca, artritis reumatoide59y muchas otras condiciones. Aunque los datos preliminares son alentadores, futuras evaluaciones son necesarias para la comprensión de los mecanismos posibles y potencial terapéutico en diversas condiciones clínicas y enfermedades.
Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con TRD no responde adecuadamente a VNS23. Por otra parte, los citada los efectos secundarios de VNS pueden limitar su acción terapéutica32. Sin embargo, en caso de respuesta insuficiente o efectos secundarios intolerables, los clínicos pueden modificar la configuración del estimulador del nervio vago. Ajuste fino del estimulador del nervio vago ofrece varias posibilidades para la generación de respuestas deseables para diferentes condiciones médicas. Las perspectivas de futuro para mejorar la eficacia VNS y reducir los efectos secundarios, como la inclusión de aumentar la duración de la batería, acortando el tiempo de respuesta, estimulación transcutánea e identificación de factores pronósticos de respuesta valiosa, deben ser más investigado.
The authors have nothing to disclose.
Este estudio fue apoyado financieramente por LivaNova, Inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |