Стимуляция блуждающего нерва (ВНС) было показано, быть эффективным дополнением лечения депрессии лечение стойкие (TRD). ВНС приводит к антидепрессивное и Антисуицидный последствия и улучшения качества жизни. Этот протокол предоставляет пошаговое руководство по управлению и регулируя вагуса для эффективного лечения TRD.
Стимуляция блуждающего нерва (ВНС) является утвержденным нейростимуляция терапией. Метод предназначен для лечения больных с депрессией терапия стойкие (TRD). ВНС экспонатов антидепрессивное и стабилизирующее воздействие. Этот метод особенно полезен в качестве долгосрочного лечения, в котором до двух третей больных реагировать. Вагуса расположено на левой блуждающего нерва во время хирургической операции и активируется телеметрической подключен к устройству портативных компьютеризированных палочки. Лечащий врач может выполнять различные корректировки вагуса во время визитов в офисе (например, путем изменения интенсивности или стимуляции частоты стимуляции) для достижения максимальной терапевтические эффекты с низким побочных эффектов. Настройка устройства обычно занимает несколько месяцев. Типичные побочные эффекты включают раневой инфекции, временные слюноотделение, кашель, паралич голосовых связок, брадикардии или даже асистолии. Пациент может остановить ВНС, поместив магнит генератора. Текущий протокол описывает доставку конкретных стимуляции средства и методы для изменения настройки параметров для достижения лучших показателей ремиссии у больных с TRD.
Основных депрессивного заболевания (MDD) часто повторяющиеся или психиатрических болезней с высокой распространенностью1,2 и характеризуется изменения в аффект и настроение. Первостепенное значение является ассоциацией MDD с высокой склонностью и смертности3,4,5,6. Медикаментозное лечение стратегии включают ингибитирование reuptake нейротрансмиттер моноаминооксидазы [например, лечение с ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs)], увеличение лития, или атипичные антипсихотические увеличение стратегии7,8. В дополнение к медикаментозное лечение психотерапевтических подходов и неинвазивной дополнительной стратегии используются для лечения MDD8,9,10. Альтернативные стратегии на основе света терапии, упражнения, иглоукалывание и йоги также успешно используются в лечении MDD8,9,,1112; Хотя, это не утвержденные методы. Однако до 30 – 50% всех больных с MDD не достичь ремиссии при имеющихся в настоящее время лечение вариантов13. Этот подтип MDD называется устойчивостью терапии депрессии (TRD)14,,1516. TRD определяется как неспособность двух последовательных испытаний лечения антидепрессантами в соответствующей дозы и достаточной продолжительности17,18,19.
Высокий уровень TRD представляет собой проблему в общем управлении больных с MDD13; Таким образом срочно необходимы инновационные дополнения терапии для TRD. Нейростимуляция инструменты, такие как электросудорожной терапии (ЭСТ), постоянного тока транскраниальной стимуляции (ЦТД), повторяющихся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS), глубокая стимуляция мозга (DBS), магнитный захват терапии (MST), черепной Электротерапия ( CES), и стимуляция блуждающего нерва (ВНС), клинически имеющихся и перспективных инструментов в психиатрических взята для пациентов с TRD20. ВНС является особенно полезным в TRD и экспонаты антидепрессант и настроение, стабилизации эффекты. Во время длительного лечения (> 12 месяцев), до двух третей больных отреагировали благосклонно21,,2223. Американская психиатрическая ассоциация рекомендует использовать ВНС как вариант лечения после четырех лечения неудачи22.
В этом исследовании мы наметим протокол для клиницистов, описывающие способы использования и настройки инструмента ВНС для непрерывного лечения TRD. Дополнительные примечания на аппаратные компоненты включены, чтобы помочь читателям выбрать продукт, который наилучшим образом соответствует потребностям пациента.
ВНС является инструментом нейростимуляция для хронической депрессии и TRD у пациентов в возрасте 18 лет и старше, которые не реагируют на другие антидепрессанты лечения. ВНС был утвержден для использования в Европейском союзе и Соединенных Штатов Америки22. ВНС было показано, чтобы быть эффективным в качестве вспомогательного средства лечения TRD22; Кроме того он имеет Антисуицидный эффект и улучшает качество жизни22.
В этой статье мы представляем, протокол и дополнительную информацию, чтобы помочь должным образом реализовать ВНС в больных с TRD клиницистов. Ответственность за оптимальное дозирование вагуса и рассматривает все аспекты терапии, включая безопасность, переносимости и эффективности ВНС в больных с TRD лечащего психиатра.
ВНС требует имплантируемые импульсов, который изложит вводится под кожу груди, как описано в протоколе. Генератор импульсов ВНС терапии для лечения депрессии помещается подкожно в левой грудной стенки. Стандартной рана уход рекомендуется в течение первой недели после процедуры34,35. Повторной стимуляции блуждающего нерва посылает импульсы от периферической нервной системы, где электрода помещается в мозг. Отрицательном электроде создает потенциалы действия, которые путешествуют afferently через чувствительных волокон, в то время как efferently путешествия потенциалы действия блокируются основном положительного электрода. Разблокированные потенциалы действия может вызвать побочные эффекты. На расстоянии приблизительно восьми миллиметров между положительные и отрицательные электроды рекомендуется36.
Предлагается не использовать правого блуждающего нерва из-за риска тяжелой брадикардии и аритмий. В отличие от этого не имеет таких побочных эффектов были зарегистрированы при использовании левого блуждающего нерва; Однако некоторые пациенты имели правосторонняя имплантатов с хорошими результатами. Хирургической имплантации выполняется с помощью малой хирургии (главным образом нейрохирургических)37,38. Наиболее частые острые осложнения имплантация стимулятора вагуса включают временные слюноотделение, кашель, паралич голосовых связок и Нижняя лица слабость. Брадикардии возникает редко, и очень редко асистолии. Риск инфекции на сайте ВНС могут быть аппроксимированы от 1.1 до 3,9%36.
Отношении психиатрических неблагоприятных эффектов, уровень стимуляции индуцированного переключиться мания или гипомании в испытаниях ВНС был низким (например, < 0,01% на один год), и эти симптомы уменьшились после изменения параметров стимуляции29. Побочные эффекты, как правило, полностью обратимые37,39. Неблагоприятных событий, сообщил в первый и второй годы ВНС терапии кратко излагаются в таблице 133.
Во время операции, стимулятор вагуса регулярно включается в 0.5 мА для проверки, правильно ли работает устройство и избежать побочных эффектов, таких как асистолии. После того, как была проверена функциональность, прибор выключается снова. По крайней мере две недели (в зависимости от потенциальных побочных эффектов настройки ВНС) после того, как устройство были имплантированы, стимулятор вагуса включается снова. Нормальный режим стимуляция применяется 24 часа в сутки.
Амплитуды стимуляции оптимизирована в отношении терапевтического эффекта и переносимости. Устройство активируется телеметрической палочка, подключен к КПК компьютеризированной психиатрических визитов в офис. В целом, дозы (т.е., амплитуда) устанавливается уровень, что пациент может терпеть (см. таблицу 2). Регулировка параметров лечения, включая выходного тока, частоты сигнала, ширина импульса, сигнал на время и сигнал от времени, неинвазивно выполняется с использованием внешнего интерфейса. Важно отметить, что пациент может остановить стимуляцию ВНС, поместив магнит генератора. После удаления магнита, генератор перезагрузки в нормальном режиме стимуляции. Нормальном режиме выходного тока может быть увеличена до терапевтический диапазон как терпимый быстрее. Рекомендуется использовать более частых посещений (примерно 1-2 посещения в неделю) в начале стимуляции. Обычно стимуляции увеличивается на 0,25 мА на посещение. Однако несколько 0,25 мА увеличение может быть сделано в один визит в более быстро достичь терапевтического диапазона. Тем не менее важно обеспечить пациента терпимости до внесения дополнительных корректировок. Терапевтический диапазон обычно находится между 1.0 и 2.0 мА. В некоторых пациентов это необходимо для использования более высоких выходных токов для получения дополнительной эффективности. Эффект ВНС основывается на отдельных механизмов и связано с анатомией блуждающего нерва.
Блуждающего нерва имеет анатомические связи, в том числе в ядре tractus одиноким, локус пятно, ядра шва, миндалины, гипоталамус и орбитофронтальной коры40. ВНС может увеличить метаболической активности в ядрах основной серотонин и норадреналин производства, что приводит к концентрации дополненной нейромедиатора в спинномозговой жидкости41,42. Таким образом режим действий ВНС работает аналогично для большинства антидепрессантов.
Нейровизуализационных исследований показали, что активность в таламусе и коры депрессивных больных заменяется ВНС терапии. Изменения активности в орбитальных и вентромедиального префронтальной коре был также44зарегистрированных43,. Несколько изображений исследования показали, что ВНС терапии ассоциируется с снижение метаболическую активность правого полушария и повышенной метаболической активности в левом полушарии, таким образом смягчающие полушария дисбаланс в депрессивных больных40 ,45,,4647. Блуждающего афферентов Экспресс рецепторов ИЛ 1β, которые передают подстрекательские сигналов гипоталамус, приводит к выбросу гормонов гипофиза адрено corticotrophin. Этот путь также стимулирует высвобождение глюкокортикоидных адреналовыми железами через снижение периферического воспалительных процессов. В контуре Сосудисто блуждающего воспалительных рефлекс блуждающего афферентов активировать блуждающего эфферентов, выделяющие ацетилхолина (ACh) на дистальном конце блуждающего нерва, ингибирующих выпуска провоспалительных цитокинов, таких как TNFα48. В целом кратко – и среднесрочной перспективе антидепрессивное действие ВНС могут быть связаны с возросшей доступности серотонин и норадреналин, аналогичный механизм антидепрессивного лекарства49. Долгосрочный ВНС имеет разные последствия, чем краткосрочные ВНС. Долгосрочные последствия антидепрессант ВНС может быть связано с смягчения межполушарные дисбаланс, связанный с депрессией (т.е.., правосторонняя торможение и левосторонней активации)45. Кроме того ВНС может уменьшить воспаление, что способствует депрессии50, хотя не все механизмы действия ВНС полностью поняли еще. Подуманы, что эффекты быть постепенным и действуя с задержкой; Следовательно обычно не указывается для облегчения острых симптомов депрессии32ВНС.
До 60% больных с TRD показывают снижение в их депрессивные симптомы22,23,49,,5152. Долгосрочные последующие мероприятия также указывают на меньшее число попыток самоубийства и более низких уровнях суицидальных наскальных и мысли. Также документально являются меньше госпитализаций в пациентов с ВНС в дополнение к фармакотерапии, по сравнению с пациентами с тем же уровнем серьезности симптомов депрессии, только принимавших препараты22,29, 53.
Антидепрессанты и рецидивов эффекты профилактики можно наблюдать даже после долгосрочного наблюдения 5 лет22,23. Недавно, в большой выборке пациентов с TRD, Ааронсон и коллеги показали значительно выше 5 год совокупный ответов и значительно более высокий уровень ремиссии у больных, получавших ВНС, по сравнению с пациентами, которые были только Тау22. Лучш ответивших группа состояла из пациентов с историей хорошие ответы на ЭСТ до получения ВНС22. Номер необходимо лечить (ЧБНЛ) для ВНС колеблется от 4 до 10. Учитывая высокий уровень лечения сопротивления в этой популяции пациентов, NNT остается клинически значимых32.
Таким образом долгосрочные результаты ВНС отчетливо перспективных, предлагая, что ССС могут быть особенно полезны для пациентов с хронической депрессии, для которых лечение сопротивления является вызов20. Таким образом после приблизительно 3-6 месяцев терапии ВНС, можно ожидать, результаты лечения.
Общее определение TRD является неэффективность лечения по крайней мере два антидепрессанты17,18,–19. Однако большинство пациентов с TRD, которые лечатся с ВНС прошли более двух испытаний лечения антидепрессант лекарства до имплантации устройства22. Например, в исследовании продольной Aaranson et al. (2017)22, пациентов, которые лечились с ВНС не удалось в среднем 8 процедур. Результаты показывают, что ВНС также может быть особенно полезным в гораздо тяжелее государствах TRD. Антидепрессивное ВНС терапия основана главным образом на изменения в выходной ток и частота сигнала. Изменение параметров включения/выключения параметров времени обычно приводит к уменьшению побочных эффектов.
Подобно TRD, ВНС был оценен для его возможного использования для других психиатрических заболеваний, таких как биполярное большого депрессивного расстройства, болезни Альцгеймера, шизофрении, обсессивно-компульсивное расстройство, Паническое расстройство, посттравматического стрессового расстройства, лечение стойкие Рапид Велоспорт биполярное расстройство, фибромиалгии и синдрома Прадера-Вилли54. Эффективность ВНС аффективных расстройств была четко продемонстрирована20,,2223,54; Однако для других психиатрических состояний, не еще не поступало никакого эффекта или только предварительные данные по эффективности54. Таким образом не окончательный вывод об эффективности ВНС в этих психиатрической показания могут производиться в настоящее время. Однако могут быть потенциальные будущие терапевтические подходы54. Кроме того ВНС заключается не только в психиатрической арсенале, поскольку это общий метод лечения эпилепсии лечение огнеупорные55. У больных эпилепсией параметры стимулирования вагуса похожи на параметры в больных с TRD.
Первоначально улучшение настроения у больных эпилепсией с ВНС привело к выводу, что ВНС также может оказаться полезным в32аффективных расстройств. ВНС также были оценены для лечения шума в ушах56, воспалительных кишечника болезни57, сердечной недостаточности58, ревматоидный артрит59и многие другие условия. Хотя предварительные данные являются многообещающими, будущие оценки необходимы для понимания возможных механизмов и терапевтический потенциал в различных клинических условий и болезней.
Тем не менее примерно одна треть пациентов с TRD не адекватно реагировать ВНС23. Кроме того вышеупомянутые побочные эффекты ВНС может ограничить его лечебного действия32. Однако в случае недостаточного отклика или нетерпимых побочные эффекты, клиницисты можно изменять установки вагуса. Тонкую настройку вагуса предлагает различные возможности для генерации желательно ответы на различных медицинских условий. Будущие перспективы для улучшения эффективности ВНС и уменьшить побочные эффекты, например, включая увеличение батареи, сокращая время отклика, чрескожная стимуляция и определения прогностических факторов для ценные ответы, следует и далее расследование.
The authors have nothing to disclose.
Это исследование финансово поддержали Ливанова, Inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |