Nervus vagus stimulatie (VNS) heeft aangetoond dat het effectief als een aanvulling behandeling voor behandeling-resistente depressie (TRD). VNS leidt tot antidepressive en antisuicidal effecten en de verbetering van de kwaliteit van het leven. Dit protocol biedt een stapsgewijze gids voor het beheren en aanpassen van een stimulator van de nervus vagus voor efficiënte behandeling van TRD.
Nervus vagus stimulatie (VNS) is een erkende neurostimulatie-therapie. Het doel van de methode is voor de behandeling van patiënten met therapie-resistente depressie (TRD). VNS vertoont antidepressive en stabiliserende effecten. Deze methode is vooral handig als een langdurige behandeling, waarin maximaal tweederde van de patiënten reageren. De nervus vagus stimulator wordt geplaatst op de linker nervus vagus tijdens een chirurgische ingreep en telemetrically wordt geactiveerd door een toverstaf aangesloten op een handheld geautomatiseerde apparaat. De behandelende arts verschillende aanpassingen van de nervus vagus stimulator kunt uitvoeren tijdens de Raad bezoeken (bijvoorbeeld door aanpassing van de intensiteit of stimulatie frequentie stimulatie) om maximale therapeutische effecten met lage bijwerkingen. Opzet van het apparaat duurt meestal enkele maanden. Typische bijwerkingen omvatten wondinfectie, tijdelijke speekselvloed, hoesten, verlamming van de stembanden, bradycardie, of zelfs Asystolie. De patiënt kan de VNS stoppen door het plaatsen van een magneet op de generator. Het huidige protocol beschrijft levering van de specifieke stimulatie tool en de methoden voor het aanpassen van de tuning parameters worden gebruikt voor het bereiken van de beste tarieven van de verlossing in patiënten met TRD.
Grote depressieve ziekte (MDD) is een regelmatig terugkerende of chronische psychiatrische ziekte met hoge prevalentie1,2 en wordt gekenmerkt door veranderingen in invloed en stemmingsstoornissen. Is de vereniging van MDD met hoge tarieven van suïcidaliteit en de mortaliteit3,,4,,5,6van het allergrootste belang. Farmacologische behandelingsstrategieën omvatten monoamine neurotransmitter reuptake remming [bijvoorbeeld behandeling met selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) en serotonine-Noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs)], de vergroting van het lithium, of de vergroting van het atypische antipsychoticum strategieën7,8. Naast farmacologische behandeling, worden psychotherapeutische benaderingen en aanvullende noninvasive strategieën gebruikt voor de behandeling van de MDD8,9,10. Alternatieve strategieën zoals licht-gebaseerde therapie, oefening, acupunctuur en yoga zijn ook met succes gebruikt in de behandeling van de MDD8,9,11,12; Hoewel, deze zijn niet erkende methoden. Echter tot 30-50% van alle patiënten met MDD verlossing met de momenteel beschikbare behandeling opties13niet bereiken. Dit subtype van MDD heet therapie-resistente depressie (TRD)14,15,16. TRD wordt gedefinieerd als de mislukking van twee opeenvolgende proeven van antidepressivum behandeling toegediend bij een passende dosis en voor een voldoende duur17,18,19.
Het hoge tempo van TRD uitdaging een in het algemene beheer van patiënten met MDD13; innovatieve add-on therapieën voor TRD zijn dus dringend noodzakelijk. Neurostimulatie hulpmiddelen zoals elektroconvulsieve therapie (ECT), Transcraniële gelijkstroom stimulatie (TDC’s), repetitieve Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS), diepe hersenstimulatie (DBS), magnetische inbeslagneming therapie (MST), Cranio elektrotherapie) CES), en stimulatie van de nervus vagus (VNS) zijn klinisch beschikbaar en veelbelovende hulpmiddelen in de psychiatrische arsenaal voor patiënten met TRD20. VNS is vooral handig in TRD en vertoont Antidepressivum en stemming stabiliseren van effecten. Tijdens langdurige behandeling (> 12 maanden), tot twee-derde van de patiënten hebben gereageerd gunstig21,22,23. De American Psychiatric Association beveelt het gebruik van VNS als een behandelingsoptie na vier behandeling mislukkingen22.
In dit onderzoek duidelijk naar voren komt een protocol voor clinici, beschrijft hoe gebruiken en instellen van de VNS-instrument voor de continue behandeling van TRD. Aanvullende opmerkingen over hardwareonderdelen worden opgenomen om lezers Kies het product dat het best past bij de behoeften van een patiënt te helpen.
VNS is een neurostimulatie hulpmiddel voor chronische depressie en TRD bij patiënten ouder dan 18 jaar of ouder die niet op andere antidepressiva behandelingen reageren. VNS is goedgekeurd voor gebruik in de Europese Unie en de Verenigde Staten22. VNS is aangetoond dat het effectief als een adjuvante behandeling in TRD22; Bovendien, het heeft een antisuicidal effect en verbetert de kwaliteit van het leven22.
In dit artikel presenteren we meer informatie om te helpen clinici goed VNS voeren bij patiënten met TRD en een protocol. De behandelend psychiater is verantwoordelijk voor de optimale dosering van de nervus vagus stimulator en voor de behandeling van alle aspecten van de therapie, met inbegrip van de veiligheid, verdraagbaarheid en doelmatigheid van de VNS bij patiënten met TRD.
VNS vereist een implanteerbare pulse generator, die operatief wordt ingevoegd onder de huid van de borst, zoals beschreven in het protocol. De VNS therapie pulse generator voor depressie behandeling wordt subcutaan geplaatst in de linker borst muur. Standaard wondzorg is aanbevolen tijdens de eerste week na de procedure34,35. De herhaaldelijke stimulatie van de nervus vagus verzendt impulsen van het perifere zenuwstelsel, waar de elektrode is geplaatst naar de hersenen. De negatieve elektrode genereert actie mogelijkheden die afferently te via sensorische vezels, reizen terwijl efferently reizende actie potentials worden meestal geblokkeerd door de positieve elektrode. Gedeblokkeerd actie potentieel kunnen bijwerkingen veroorzaken. Een afstand van ongeveer acht millimeter tussen de negatieve en positieve elektroden verdient36.
Er is voorgesteld niet om gebruik van de juiste nervus vagus vanwege het risico van ernstige bradycardie en hartritmestoornissen. Daarentegen zijn geen dergelijke bijwerkingen gemeld bij de linker nervus vagus werd gebruikt; diverse patiënten hebben echter rechterpagina implantaten met goede resultaten gehad. Chirurgische implantatie wordt uitgevoerd door middel van kleine chirurgie (voornamelijk neurochirurgische)37,38. De meest voorkomende acute complicaties nervus vagus stimulator innesteling zijn tijdelijke speekselvloed, hoesten, verlamming van de stembanden en lagere gezicht zwakte. Bradycardie vindt zelden voor en Asystolie zeer zelden. Het risico op infectie op de VNS-site kan liggen tussen 1.1 en 3,9%36worden benaderd.
Met betrekking tot psychiatrische bijwerkingen, het tarief van stimulatie-geïnduceerde overgang naar manie of Hypomanie bij de VNS proeven laag was (dat wil zeggen, < 0,01% op één jaar), en deze symptomen verminderd na het wijzigen van de stimulatie parameters29. Bijwerkingen zijn over het algemeen volledig omkeerbaar37,39. Ongewenste voorvallen gemeld tijdens de eerste en tweede jaar op VNS therapie worden samengevat in tabel 133.
Tijdens de operatie, de nervus vagus stimulator is regelmatig ingeschakeld naar 0,5 mA om te controleren of het apparaat goed functioneert en om te voorkomen dat bijwerkingen zoals Asystolie. Nadat functionaliteit is geverifieerd, wordt het apparaat uitgeschakeld opnieuw. Ten minste twee weken (afhankelijk van de mogelijke bijwerkingen van tuning van de VNS) nadat het apparaat is zijn ingeplant, de nervus vagus stimulator weer is ingeschakeld. Normaal-modus stimulatie is 24u per dag toegepast.
De amplitude van de stimulatie is geoptimaliseerd met betrekking tot de verdraagbaarheid en/of therapeutische werking. Het apparaat wordt telemetrically geactiveerd door een toverstaf verbonden met een geautomatiseerd handheldapparaat tijdens psychiatrische-Waldner bezoeken. In het algemeen, de dosis (dwz, de amplitude) is ingesteld op een niveau dat de patiënt kan tolereren (Zie tabel 2). Aanpassing van de parameters van de behandeling, met inbegrip van de uitgangsstroom, signaal frequentie pulsbreedte, signaal op tijd en signaal uit de tijd, is niet-gebeurt uitgevoerd met behulp van de externe interface. Nog belangrijker is, kan de patiënt de stimulatie van de VNS stoppen door het plaatsen van een magneet op de generator. Nadat de magneet is verwijderd, wordt de generator gestart in normale-modus stimulatie. De uitgangsstroom van normale-modus kan worden verhoogd tot een therapeutische bereik zo spoedig draaglijk. Meer frequente bezoeken (ongeveer 1 tot 2 bezoeken per week) aan het begin van de stimulatie worden aanbevolen. Meestal wordt stimulatie verhoogd met 0,25 mA per bezoek. Echter, bezoek meerdere 0,25 mA verhogingen op een honkslag geschieden kunnen om het therapeutische bereik sneller bereiken. Het is echter essentieel om ervoor te zorgen patiënt tolerantie alvorens verder aan te passen. Het therapeutische bereik is meestal tussen 1,0 en 2,0 mA. Bij sommige patiënten is het nodig om hogere output stromingen te ontvangen aanvullende werkzaamheid. Het effect van VNS is gebaseerd op verschillende mechanismen en is gerelateerd aan de anatomie van de nervus vagus.
De nervus vagus heeft anatomische verbindingen, met inbegrip van die voor de nucleus tractus eenzaten, locus coeruleus raphe kernen, amygdala, hypothalamus en orbitofrontale cortex40. VNS kan verhogen de metabole activiteit in de belangrijkste serotonine en noradrenaline-producerende kernen, resulterend in een vergrote neurotransmitter concentratie in het CSF41,42. Het werkingsmechanisme van VNS werkt dus, naar analogie met meeste antidepressivum.
Neuroimaging studies hebben aangetoond dat de activiteit in de thalamus en cortex van depressieve patiënten wordt gewijzigd door VNS therapie. Gewijzigde activiteit in de orbitale en ventromediale prefrontale cortices is ook opgenomen43,44. Verschillende imaging studies hebben gesuggereerd dat de VNS therapie geassocieerd met verminderde metabole activiteit in de rechter hersenhelft en grotere metabole activiteit in de linker hemisfeer wordt, dus verzachtende de hersenhelften onbalans bij depressieve patiënten40 ,45,46,47. Vagale afferents express IL-1β-receptoren die overbrengen van inflammatoire signalen naar de hypothalamus, wat leidt tot een vrijval van hypophysis adreno-corticotrophin hormonen. Dit traject stimuleert ook glucocorticoide vrijlating door de bijnieren via een afname van de perifere ontsteking processen. In de vaso-vagale-inflammatoire reflex lus activeren vagale afferents vagale efferents, die het vrijkomen van acetylcholine (ACh) DISTAAL eind van de nervus vagus, remming van de release van pro-ontsteking cytokinen zoals TNFα48. Kortom, kunnen de korte – en middellange termijn antidepressivum effecten van VNS worden gerelateerd aan de toegenomen beschikbaarheid van serotonine en noradrenaline, vergelijkbaar met het mechanisme van antidepressive medicatie49. Op lange termijn VNS heeft verschillende effecten dan op korte termijn VNS. De langetermijneffecten van de antidepressiva van VNS kunnen worden gerelateerd aan de beperking van de interhemispheric onevenwichtigheid die zijn gekoppeld aan depressie (dwz., rechterpagina inhibitie en linkerpagina activering)45. Bovendien kan VNS verminderen ontsteking die aan depressie50 bijdraagt, hoewel niet alle mechanismen van optreden van VNS zijn nog volledig begrepen. De effecten worden verondersteld te zijn van de geleidelijke en waarnemend met latentie; VNS is bijgevolg meestal niet geïndiceerd voor de verlichting van acute depressieve symptomen32.
Diavoorstelling verlaging tot 60% van de patiënten met TRD in hun depressieve symptomen22,23,49,51,52. Op lange termijn follow-up geven ook minder zelfmoordpogingen en lagere niveaus van suïcidale ideations en gedachten. Ook gedocumenteerd zijn minder ziekenhuisopnames bij patiënten behandeld met VNS naast farmacotherapie vergeleken met patiënten met hetzelfde niveau van depressie symptoom ernst die werden alleen het nemen van medicatie22,29, 53.
Antidepressiva en herval preventie effecten kunnen zelfs na een lange termijn follow-up 5 jaar22,23worden waargenomen. Onlangs, in een grote steekproef van patiënten met TRD, Aaronson en collega’s hebben aangetoond aanzienlijk hogere 5 jaar cumulatieve respons en aanzienlijk hogere tarieven van de verlossing in patiënten die behandeld werden met VNS vergeleken met patiënten die alleen TAU22 waren. De best reagerende groep bestond uit patiënten met een geschiedenis van goede reacties op ECT vóór de ontvangst van de VNS22. Het nummer moest behandelen (NNT) voor VNS varieert van 4 tot en met 10. Gezien het hoge niveau van behandeling verzet in deze populatie van patiënten, blijft het NNT klinisch significante32.
Daarom zijn de lange termijn resultaten van VNS duidelijk veelbelovend, suggereren dat VNS zou vooral nuttig voor patiënten met chronische depressie waarvoor behandeling weerstand een uitdaging-20 is. Dus, na ongeveer 3 tot 6 maanden van de VNS therapie, behandelingsresultaten kunnen worden verwacht.
De gemeenschappelijke definitie van TRD is falen van de behandeling van ten minste twee antidepressiva17,–18,19. De meeste patiënten met TRD die zijn behandeld met VNS hebben echter meer dan twee proeven van de behandeling van Antidepressivum medicatie voor apparaat implantatie22ondergaan. Bijvoorbeeld in de longitudinale studie van Aaranson et al. (2017)22, patiënten die werden behandeld met VNS mislukt gemiddeld 8 behandelingen. De bevindingen suggereren dat VNS ook bijzonder nuttig in veel zwaarder Staten van TRD zou kunnen zijn. Antidepressive VNS therapie is meestal gebaseerd op wijzigingen in de huidige output en de frequentie van het signaal. Wijzigen van de instellingen van op/af tijdparameters meestal leidt tot een afname van de bijwerkingen.
Gelijkaardig aan TRD, VNS is geëvalueerd voor het mogelijke gebruik ervan voor andere psychiatrische ziekten, zoals bipolaire depressieve stoornis, ziekte van Alzheimer, schizofrenie, obsessief-compulsieve stoornis, paniekstoornis, post-traumatische stressstoornis, behandeling-resistente rapid cycling bipolaire wanorde, fibromyalgie en Prader-Willi syndroom54. De werkzaamheid van VNS voor affectieve stoornissen is duidelijk aangetoond dat20,22,23,54; echter, voor andere psychiatrische aandoeningen, hebben nog er geen verslagen van geen effect of slechts voorlopige gegevens over de werkzaamheid54. Dus, geen eindconclusie over de werkzaamheid van VNS in deze psychiatrische indicaties kan momenteel worden gemaakt. Nochtans, kunnen er potentieel voor toekomstige therapeutische benaderingen54. Bovendien is VNS niet alleen in de psychiatrische arsenaal, want het is een gemeenschappelijke behandelingsmethode voor de behandeling-Refractaire Epilepsie55. Bij epilepsie patiënten zijn de parameters van de stimulatie van de nervus vagus stimulator vergelijkbaar met de instellingen in patiënten met TRD.
Aanvankelijk, leidde verbetering van de stemming bij epilepsie patiënten met VNS tot de conclusie dat VNS kan ook zinvol zijn in de affectieve stoornissen32. VNS is ook vastgesteld voor de behandeling van tinnitus56, ontstoken darm ziekten57, hartfalen58, reumatoïde artritis59en vele andere aandoeningen. Hoewel voorlopige gegevens veelbelovend zijn, zijn toekomstige evaluaties noodzakelijk voor het begrijpen van de mogelijke mechanismen en therapeutische mogelijkheden in verschillende klinische aandoeningen en ziekten.
Niettemin, ongeveer eenderde van de patiënten met TRD niet adequaat reageren op VNS23. Bovendien kan de bovengenoemde bijwerkingen van VNS zijn therapeutische actie32beperken. Clinici kunnen echter in geval van onvoldoende reactie of onaanvaardbare bijwerkingen wijzigen de instellingen van de nervus vagus stimulator. “Fine-tuning”-van de nervus vagus stimulator biedt diverse mogelijkheden voor het genereren van wenselijk reacties op verschillende medische aandoeningen. Toekomstperspectieven te verbeteren van de VNS werkzaamheid en verminderen van de bijwerkingen, zoals met inbegrip van verhoging van de levensduur van de batterij, verkorting van de reactietijd, transcutane stimulatie en identificatie van voorspellende factoren voor waardevolle reacties, moeten verder worden onderzocht.
The authors have nothing to disclose.
Deze studie werd financieel ondersteund door LivaNova, Inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |