迷走神经刺激 (vns) 已被证明是有效的辅助治疗治疗耐药抑郁症 (trd)。vns 会产生抗抑郁和抗自杀的效果, 并提高生活质量。该协议提供了一个分步指南, 管理和调整迷走神经刺激器, 有效地治疗 trd。
迷走神经刺激 (vns) 是一种经批准的神经刺激疗法。该方法的目的是治疗耐药抑郁症 (trd) 患者。vns 具有抗抑郁和稳定的效果。这种方法作为长期治疗特别有用, 多达三分之二的患者会做出反应。迷走神经刺激器位于手术过程中的左迷走神经上, 并通过连接到手持式计算机设备的魔杖进行远程激活。治疗医生可以在办公室就诊期间对迷走神经刺激器进行各种调整 (例如, 通过改变刺激强度或刺激频率), 以达到副作用较低的最大治疗效果。设备的设置通常需要几个月的时间。典型的副作用包括伤口感染、暂时流口水、咳嗽、声带麻痹、心动过缓, 甚至是淀粉。患者可以通过在发电机上放置磁铁来停止 vns。目前的协议描述了特定的刺激工具和方法的交付, 用于调整调谐参数, 以实现 trd 患者的最佳缓解率。
主要抑郁症 (mdd) 是一种常见的或慢性精神病, 发病率为 1,2 , 其特点是影响和情绪的变化。最重要的是 mdd 与高自杀率和死亡率的关联 3,4,5,6。药理治疗策略包括抑制单胺神经递质再摄取 [例如, 使用选择性血清素再摄取抑制剂 (ssris) 和血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (snris) 治疗], 锂增强, 或非典型抗精神病药物增强策略7,8。除了药物治疗, 心理治疗方法和补充非侵入性策略被用于治疗 md8,9,10。其他策略, 如光基治疗, 运动, 针灸和瑜伽也成功地用于治疗 md8,9, 11,12;虽然, 这些都是未经批准的方法。然而, 多达30-50% 的 mdd 患者无法通过目前可用的治疗方案13实现缓解。这种 mdd 亚型被称为治疗抗抑郁 (trd)14,15,16。trd 的定义是连续两次试验失败的抗抑郁药物治疗在适当的剂量和足够的时间17,18,19。
trd 的高发病率对 md13 患者的整体管理提出了挑战;因此, 迫切需要创新的 trd 附加疗法。神经刺激工具, 如电惊厥治疗 (ect)、经颅直流电刺激 (tdcs)、重复经颅磁刺激 (rtms)、深部脑刺激 (dbs)、磁发作疗法 (mst)、颅内电疗 (ces) 和迷走神经刺激 (vns) 是临床上可用的和有前途的工具, 在精神疾病的疾病室为患者 trd 20.vns 在 trd 中特别有用, 具有抗抑郁和情绪稳定作用。在长期治疗 (和 gt;12 月) 期间, 多达三分之二的患者做出了有利的反应 21、22、23.美国精神病学协会建议在四次治疗失败22后使用 vns 作为治疗方案.
在这项研究中, 我们概述了一个医生的协议, 描述了如何使用和建立 vns 仪器的连续治疗 trd。其中包括硬件组件的其他说明, 以帮助读者选择最适合患者需求的产品。
vns 是一种神经刺激工具, 适用于18岁或18岁以上对其他抗抑郁治疗没有反应的18岁或18岁以上患者的慢性抑郁症和 trd。vns 已被批准在欧盟和美国使用22。vns 在 trd22中被证明是有效的辅助治疗;此外, 它还具有抗自杀作用, 提高了生活质量22。
在本文中, 我们提供了一个协议和附加信息, 以帮助临床医生在 trd 患者中正确实施 vns。治疗精神科医生负责迷走神经刺激器的最佳剂量, 并考虑治疗的所有方面, 包括 vns 在 trd 患者中的安全性、耐受性和有效性。
vns 需要一个植入脉冲发生器, 如协议所述, 该发生器被手术插入胸部皮肤下。用于抑郁症治疗的 vns 治疗脉冲发生器被皮下放置在左胸壁。建议在手术后的第一周进行标准伤口护理 34,35.迷走神经的反复刺激会从周围神经系统发出冲动, 电极被放置在大脑中。负极产生通过感觉纤维传播的动作电位, 而传入的运动电位大多被正极阻断。未阻塞的动作电位可能会导致副作用。建议在负极和正极之间保持大约8毫米的距离36。
建议不要使用正确的迷走神经, 因为有可能出现严重的心动过速和心律失常。相比之下, 当使用左迷走神经时, 没有报告过这样的副作用;然而, 有几个患者进行了右侧植入, 效果良好。手术植入是通过小手术 (主要是神经外科) 进行的37,38。迷走神经刺激器植入术最常见的急性并发症包括暂时流口水、咳嗽、声带麻痹和面部下肢无力。心动过速很少发生, 也很少发生。vns 站点的感染风险约为1.1 至 3.9% 36.
关于精神不良反应, 在 vns 试验中, 刺激引起的切换到躁狂或躁狂的比率较低 (即一年 lt;0.01), 这些症状在修改刺激参数29后减少。副作用通常是完全可逆的37,39。表 133汇总了 vns 治疗第一年和第二年报告的不良事件。
在手术过程中, 迷走神经刺激器定期打开 0.5 ma, 以检查设备是否正常工作, 并避免副作用, 如 asystole。验证功能后, 设备将再次关闭。植入后, 至少两周 (取决于调整 vns 的潜在副作用), 迷走神经刺激器再次打开。正常模式刺激每天24小时。
根据治疗效果和耐受性对刺激幅度进行了优化。在精神科访问期间, 该装置通过连接到手持式计算机设备的魔杖进行了远程激活。一般情况下, 剂量 (即振幅 ) 被设置为患者可以容忍的水平 (见表 2)。使用外部接口, 可以非侵入性地调整处理参数, 包括输出电流、信号频率、脉冲宽度、信号准时和信号关闭时间。重要的是, 患者可以通过在发电机上放置磁铁来停止 vns 刺激。去除磁铁后, 生成器将在正常模式下重新启动。正常模式输出电流可以以可承受的速度增加到治疗范围。建议在刺激开始时进行更频繁的访问 (每周约1至2次访问)。通常情况下, 每次访问的刺激量增加 0.25 ma。然而, 在一次访问中, 可能会增加0.25 毫m, 以更快达到治疗范围。然而, 在进行额外调整之前, 必须确保患者的耐受性。治疗范围通常在1.0 和 2.0 ma 之间。在一些患者中, 有必要使用较高的输出电流来获得额外的疗效。vns 的作用是基于不同的机制, 并与迷走神经的解剖。
迷走神经有解剖上的联系, 包括与孤独核、排列位点、雷帕核、杏仁核、下丘脑和眼眶皮层40的连接。vns 可增加产生血清素和去甲肾上腺素的主要细胞核的代谢活性, 导致脑脊液41、42中神经递质浓度增加。因此, vns 的作用模式类似于大多数抗抑郁药物。
神经影像学研究表明, vns 疗法改变了抑郁症患者丘脑和皮层的活动。眼眶和前额前额皮质的改变活性也已记录 43,44。几项影像学研究表明, vns 疗法与右半球代谢活动减少和左半球代谢活动增加有关, 从而减轻抑郁症患者的半球失衡 45,46,47。阴道传入表达 il-1β受体, 传递炎症信号到下丘脑, 导致垂体肾上腺素-促肾上腺皮质激素释放。这条途径也刺激糖皮质激素释放肾上腺通过减少周围炎症过程。在血管-迷走神经炎反射回路中, 迷走神经的感染激活迷走神经的感染, 在迷走神经的远端释放乙酰胆碱 (ach), 抑制促炎性细胞因子 (如 tnfα48) 的释放。总之, vns 的短期和中期抗抑郁作用可能与血清素和去甲肾上腺素的增加有关, 类似于抗抑郁药物的机制 49。长期 vns 具有与短期 vns 不同的效果。vns 的长期抗抑郁作用可能与缓解与抑郁相关的半球间不平衡 (即右侧抑制和左侧激活) 有关45。此外, vns 可能会减少导致抑郁50的炎症, 尽管还没有完全了解 vns 的所有作用机制。这些影响被认为是渐进的, 起到了延迟的作用;因此, vns 通常不表示用于缓解急性抑郁症状 32.
高达60% 的 trd 患者的抑郁症状减少22,23, 49,51,52.长期的随访也表明自杀企图较少, 自杀的想法和想法也较少。此外, 还记录了与仅服用药物 22, 29 的抑郁症状严重程度相同的患者相比, vns 治疗的患者住院人数较少, 53岁
经过 5年 22,23 的长期随访, 甚至可以观察到抗抑郁和复发的预防作用。最近, 在大量的 trd 患者样本中, aaronson 和他的同事显示, 与仅是 tau22的患者相比, 使用 vns 治疗的患者的5年累积反应率和缓解率明显较高。反应最好的组包括在接受 vns22之前对 ect 有良好反应史的患者。vns 治疗 (nnt) 所需的数量从4到10不等。鉴于这一患者群体的治疗抵抗力很高, nnt 在临床上仍然具有重要意义的32。
因此, vns 的长期结果是非常有希望的, 这表明 vns 可能是特别有用的慢性抑郁症患者谁的治疗阻力是一个挑战20。因此, 经过大约3至6个月的 vns 治疗, 治疗结果可以预期。
trd 的常见定义是至少两种抗抑郁药物17、18、19 的治疗失败。然而, 大多数接受 vns 治疗的 trd 患者在植入22设备之前已经接受了两次以上的抗抑郁药物治疗试验。例如, 在 aalanson 等人 (2017年)22的纵向研究中,接受 vns 治疗的病人平均失败了8次治疗。研究结果表明, vns 在 trd 的更重状态下也可能特别有用。抗抑郁 vns 治疗主要是基于对输出电流和信号频率的修改。更改非关闭时间参数的设置通常会导致副作用减少。
与 trd 类似, vns 已被评估为可能用于其他精神疾病, 如双相重大抑郁症, 阿尔茨海默氏病, 精神分裂症, 强迫症, 恐慌症, 创伤后应激障碍,耐治疗的快速循环双相情感障碍、纤维肌痛和普拉德-威利综合征54。vns 治疗情感障碍的疗效已清楚地显示20,22,23,54;然而, 对于其他精神状况, 尚未有关于疗效54的无效或仅仅初步数据的报告。因此, 目前无法对 vns 在这些精神病指征中的疗效作出最终结论。然而, 未来的治疗方法可能有潜力54。此外, vns 不仅存在于精神疾病中, 而且是治疗难治性癫痫55的常用治疗方法.在癫痫患者中, 迷走神经刺激器的刺激参数与 trd 患者的设置相似。
最初, vns 癫痫患者情绪的改善导致 vns 也可能在情感障碍中有用的结论32。vns 还被评估为耳鸣56, 炎症性肠病57, 心力衰竭58, 类风湿关节炎59, 和许多其他条件。虽然初步数据很有希望, 但今后的评估对于了解各种临床条件和疾病的可能机制和治疗潜力是必要的。
然而, 大约三分之一的 trd 患者对 vns23没有充分的反应。此外, 上述 vns 的副作用可以限制其治疗作用32。然而, 在反应不足或不可容忍的副作用的情况下, 临床医生可以修改迷走神经刺激器的设置。迷走神经刺激器的微调提供了各种可能性, 产生理想的反应, 不同的医疗条件。未来的前景, 以提高 vns 的疗效和减少副作用, 如增加电池寿命, 缩短反应时间, 经皮刺激, 并确定预后因素的有价值的反应, 应进一步研究。
The authors have nothing to disclose.
这项研究得到了 livanova 公司的财政支持。
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |