Aplicação do Conceito em Bloco Combinado com Ressecção Anatômica em Hepatectomia Laparoscópica

Summary

Inúmeros estudos têm demonstrado as vantagens da ressecção anatômica. No entanto, se a ressecção anatômica pode aumentar as taxas de ressecção R0 permanece controverso. Consequentemente, o presente estudo descreve um procedimento inovador envolvendo o conceito em bloco combinado com ressecção anatômica em hepatectomia laparoscópica, que pode reduzir a recorrência pós-operatória e metástases.

Abstract

A hepatectomia laparoscópica tem sido relatada em muitos estudos, sendo o principal método de ressecção hepática. Em alguns casos particulares, como quando há tumores adjacentes ao leito cístico, os cirurgiões não conseguem palpar as margens cirúrgicas pela via laparoscópica, o que leva à incerteza sobre a ressecção de R0. Convencionalmente, a vesícula biliar é ressecada primeiro, e os lobos ou segmentos hepáticos são ressecados em segundo. No entanto, tecidos tumorais podem ser disseminados nos casos acima. Para resolver essa questão, com base no reconhecimento do porta hepatis e da anatomia intra-hepática, propomos uma abordagem única para a hepatectomia combinada com a ressecção da vesícula biliar por ressecção anatômica em bloco in situ. Primeiro, após a dissecção do ducto cístico, sem cortar primariamente a vesícula biliar, o porta hepatis é pré-ocluído pelo ureter de luz única; segundo, o pedículo hepático esquerdo é liberado pela lacuna da membrana de Laennec e placa Hilar; Em terceiro lugar, o assistente é solicitado a arrastar o fundo da vesícula biliar, e o tecido do parênquima hepático é ressecado com bisturi harmônico ao longo da linha de isquemia na superfície hepática e ultrassonografia intraoperatória. Toda a veia hepática média (MHV) e suas tributárias aparecem completamente; por fim, a veia hepática esquerda (LHV) é desconectada e o espécime é retirado da cavidade abdominal. O tumor, a vesícula biliar e outros tecidos circunvizinhos são ressecados em bloco, o que atende ao critério livre de tumor, obtendo-se ampla margem incisal e ressecção R0. Portanto, a hepatectomia laparoscópica com a combinação do conceito em bloco e ressecção anatômica é um método seguro, eficaz, radical, com baixa recorrência pós-operatória e metástases.

Introduction

O carcinoma hepatocelular é um câncer comum; É a sexta neoplasia mais comum em adultos e a terceira causa de morte por câncer no mundo, e sua incidência deve aumentar no^futuro1. A ressecção cirúrgica, a terapia eletroquímica ablativa, a quimioembolização transarterial, a terapia sistêmica como o sorafenib e o transplante têm sido relatados como modalidades de tratamento eficazes para o câncer de fígado ^2,3. Dessas opções, a ressecção cirúrgica do carcinoma hepatocelular (CHC) é considerada o tratamento curativo primário, uma vez que o tumor pode ser completamente removido e não^limitado4.

A cirurgia laparoscópica, técnica minimamente invasiva e com menor número de complicações perioperatórias em relação à ressecção^aberta5, tem feito grandes progressos em todo o mundo e se tornado cada vez mais um importante método cirúrgico para a cirurgia^{hepática6,7,8}. No entanto, na ressecção hepática laparoscópica, a incapacidade do cirurgião de reconhecer as margens do tumor sob visão direta e o medo de não ser capaz de garantir a hemostasia laparoscópica têm desencorajado a maioria dos cirurgiões hepáticos a tentar esse procedimento exigente. Lin e col. relataram, em 1960, um caso de lobectomia hepática direita com^{ligadura do} pedículo da veia porta intra-hepática9. Em 1986, Takasaki também descreveu a hepatectomia pediculada transectal de Glisson, denominada dissecção extratecal¹⁰. Reich et al., em 1991, aplicaram a ressecção laparoscópica de tumores hepáticos benignos e completaram a primeira hepatectomia laparoscópica do^mundo11. Desde então, a hepatectomia anatômica tem gradualmente entrado na opinião pública, fornecendo suporte técnico para a hepatectomia laparoscópica. No entanto, no caso em apreço, a extremidade inferior do tumor atingiu a placa cística, e a simples ressecção anatômica tradicional não foi capaz de garantir uma ressecção R0, mas o manejo desses casos raramente foi relatado em detalhes. Neuhaus et al., em 1999, propuseram o princípio da ressecção total da veia porta, que se mostrou um bom indicador prognóstico, aumentando a chance de ressecção R012. Assim, com uma nova compreensão da anatomia hepática, avançamos com uma nova abordagem chamada “conceito em bloco combinado com ressecção anatômica”, que é retratada neste protocolo de vídeo.

Neste estudo, a paciente era uma mulher de 67 anos admitida em nosso hospital em agosto de 2021 com dor abdominal alta leve por 1 mês. Sua história médica era notável para hipertensão e diabetes. A tomografia computadorizada com contraste abdominal revelou massa com realce heterogêneo localizada no segmento 4 do fígado, com tamanho de 247 mm x 54 mm x 50 mm. A extremidade inferior da massa atingiu a placa cística, não sendo possível descartar a possibilidade de invasão da vesícula biliar (Figura 1). A função hepática de Child-Pugh¹³ foi grau A, e a taxa de depuração de ICG 14,15 R15 foi de ^5,1% (<¹⁰%). O paciente foi classificado como estágio A de acordo com o algoritmo BCLC¹⁶ e estágio IB de acordo com o algoritmo CNLC¹⁷. Após reunião multidisciplinar, decidiu-se que seu tratamento deveria ser ressecção laparoscópica do lobo esquerdo do fígado e colecistectomia. O conceito de ressecção em bloco combinada com ressecção anatômica hepática em laparoscopia foi adotado para eliminar totalmente a enorme massa hepática.

Protocol

O procedimento foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica e Aplicação do Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou. O conteúdo e os métodos da pesquisa estão de acordo com as normas e exigências da ética médica. O paciente foi informado sobre o objetivo, antecedentes, processo, riscos e benefícios do estudo antes da cirurgia. A paciente entendeu que a participação neste estudo foi voluntária e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. <p class="jov…

Representative Results

A duração da operação foi de 255 min, não foram observadas complicações durante a operação e a perda sanguínea estimada foi inferior a 20 mL. A operação não foi convertida para cirurgia aberta e não houve complicações pós-operatórias. O segmento hepático 2, o segmento hepático 3 e o segmento hepático 4 (incluindo a vesícula biliar) foram ressecados anatomicamente, e a VMH, bem como suas tributárias (V5v, ramo ventral do quinto segmento da veia hepática; V8v, ramo ventral do oitavo segmento da veia…

Discussion

A hepatectomia anatômica é um procedimento capaz de remover simultaneamente a lesão e os segmentos hepáticos juntamente com as veias correspondentes e tem sido considerada um método ideal para o tratamento do câncer hepático^23,24,25,26. Com a inovação tecnológica, a ressecção anatômica hepática com tecnologia laparoscópica desenvolveu-se rapidamente como alternativa à ressecçã…

Materials

30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243