Pankreas Kanseri için Çölyak Eksen Rezeksiyonu (DP-CAR) ile Robot Destekli Distal Pankreasektomi: Cerrahi Planlama ve Teknik
Summary
Robot destekli distal pankreasektomi, splenektomi ve çölyak eksen rezeksiyonu (DP-CAR) için operatif yaklaşımımızı sunuyoruz ve prosedürün doğru planlama, hasta seçimi ve cerrah deneyimi ile güvenli ve uygulanabilir olduğunu gösteriyoruz.
Abstract
Çölyak arterini içeren malign pankreas tümörleri, gastroduodenal arter (GDA) yoluyla karaciğere eşlik eden akışa bağlı olarak distal pankreasektomi, splenektomi ve çölyak eksen rezeksiyonu (DP-CAR) ile rezeke edilebilir. Mevcut yazıda robotik DP-CAR’ın teknik davranışı özetlenmiştir. Midenin daha büyük eğrisi, gastroepiploik damarlardan ödün vermemek için özenle harekete geçirilir. Porta hepatis diseksiyon kolaylaştırmak için mide ve karaciğer sefaad geri çekilir. Hepatik arter (HA) bir damar döngüsü ile kesilir ve çevrelenmiştir. Gastroduodenal arter (GDA) dikkatlice korunur. Ortak HA kelepçelenir ve GDA aracılığıyla uygun HA’daki triphasik akış intraoperatif ultrason kullanılarak doğrulanır. Üstün mezenterik damar (SMV) üzerine retropankreatik tünel yapılır. Pankreas boynunda endovasküler bir zımba ile bölünür. Alt mezenterik ven (IMV) ve dalak damarı lige edilir. HA, GDA’ya proksimal olarak zımbalanır. Tüm örnek, üstün mezenterik arteri (SMA) ortaya çıkarmak için daha fazla diseksiyon sefaladi ile yanal olarak geri çekilir. SMA daha sonra aorta kadar izleniyor. Diseksiyon, crural lifleri ve çölyak sinir pleksusunu bölmek için kullanılan bipolar enerji cihazı ile aort boyunca sefalad devam eder. Çölyak ekseninin kökeni tespit edilip sola doğru yönelene kadar numune hastanın sağından soluna doğru harekete geçirilir. Gövde çevresel olarak incelenmiş ve zımbalanmıştır. Kanca koter ve bipolar enerji cihazı ile ek diseksiyon pankreas kuyruğunu ve dalağını tamamen harekete geçiriyor. Numune sol alt kadran çıkarma bölgesinden çıkarılır ve rezeksiyon yatağında bir drenaj bırakılır. Uygun HA’nın son intraoperatif ultrason’u arterde pulsatile, triphasik akışı ve karaciğer parankimini doğrular. Mide iskemi kanıtı için kontrol edilir. Robotik DP-CAR güvenlidir, uygulanabilir ve çoklu modalite tedavisi ile birlikte kullanıldığında, seçilen hastalarda uzun süreli sağkalım potansiyeli sunar.
Introduction
Pankreasın vücudunu ve kuyruğunu içeren pankreas kanserleri geleneksel olarak distal pankreasektomi ve splenektomi ile cerrahi olarak yönetilir. Pankreas kanserlerinin yaklaşık% 30’ı pankreasın ötesindeki yapıların katılımı ile lokal olarak ileri bir aşamada bulunur1. Bu hastaların bir alt kümesi, aort tutulumu olmadan çölyak ekseni veya proksimal hepatik arter tutulumu ile ortaya çıkar. Bu durumda, orijinal Appleby prosedürünün değiştirilmiş bir sürümü ile cerrahi rezeksiyondan önce potansiyel neoadjuvan radyasyona sahip FOLFIRINOX2,3 veya Gemcitabine-Abraxane4’ün neo-adjuvan kemoterapisini içeren agresif bir ameliyat öncesi strateji5. Prosedür, çölyak ekseninin kökeninde reseksiyonunu ve GDA aracılığıyla uygun hepatik artere ikincil akışa güvenmeyi içerir. Lokal olarak ileri pankreas kanseri için bu agresif yaklaşım sadece yüksek seçilmiş hastalarda yapılırken, retrospektif seri6, 7,8’depotansiyel onkolojik fayda önerisi vardır.
Robotik cerrahi platform, gelişmiş üç boyutlu görselleştirme, enstrüman bilek eklemlenmesi ve ameliyat cerrahının birden fazla aleti ve kamerayı kontrol edebilmesi de dahil olmak üzere açık ve laparoskopik tekniklerle karşılaştırıldığında çok sayıda teknik avantaj sunar. Ek olarak, robotik pankreas cerrahisi uygulanan hastaların sınırlı retrospektif vaka serisi, açık pankreas reseksiyonları 9 , 10 , 11,12,13,14ile karşılaştırıldığında ameliyat içi kan kaybının azaldığını, peri-operatif ağrınınazaldığını,pankreas fistül oranlarının düştüğünü ve iyileşmenin iyileştiğini ileri sürmektedir. Bu teknik ve klinik faydalar, artan robotik eğitimin yanı sıra pankreas cerrahisinde robotik yaklaşımın genişlemesine yol açmış ve platformun pankreas reseksiyonları ve prosedürlerini, pankreatikoduodenektomi ve distal pankreastektomi dahil olmak üzere çeşitli pankreas reseksiyonlarını ve prosedürlerini dalak koruma ile ve dalak koruması olmadan gerçekleştirmenin çok yönlülüğünü göstermiştir. Burada, hasta seçimlerinin yanı sıra hasta özelliklerini, ameliyat öncesi yönetimi ve robotik platform ile gerçekleştirilen DP-CAR’ın cerrahi tekniğinin detaylı bir incelemesini uygulamamızda tekil bir hasta üzerinde sağlayacağız.
Protocol
Representative Results
Discussion
Uygun ameliyat öncesi planlama, hasta seçimi ve cerrah deneyimi ile, pankreasın vücudunun/kuyruğunun lokal olarak ilerlemiş pankreas tümörlerine robot destekli distal pankreasektomi, splenektomi ve çölyak ekseni rezeksiyonu ile çölyak tutulumu ile yaklaşmak klinik olarak mümkün ve güvenlidir. Doğru hasta seçimi, tümörü ve çevresindeki vasküler yapılarla anatomik ilişkisini tanımlamak için kesitsel görüntüleme ile kapsamlı preoperatif planlama gerektirir. Şu anda, rezeksiyon girişimini zor…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Bu yayında bildirilen araştırmalar, Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Genel Tıp Bilimleri Enstitüsü tarafından 5U54GM104942-04 (BAB) ödül numarası altında desteklendi.
İçerik sadece yazarların sorumluluğundadır ve Ulusal Sağlık Enstitülerinin resmi görüşlerini temsil etmek zorunda değildir.
Materials
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
References
- American Cancer Society. American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures. American Cancer Society. , (2016).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Faris, J. E., et al. FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience. Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).
- Ueno, H., et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study. Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).
- Hirono, S., et al. Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement. Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).
- Schmocker, R. K., et al. An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR). Annals of Surgical Oncology. , (2020).
- Klompmaker, S., et al. E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis. Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).
- Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Chun, Y. S. Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer. Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).
