Pancreatectomia Distal Assistida robô com Ressecção do Eixo Celíaco (DP-CAR) para Câncer Pancreático: Planejamento Cirúrgico e Técnica
Summary
Apresentamos nossa abordagem operativa para pancreatectomia distal assistida por robôs, esplenectomia e ressecção do eixo celíaco (DP-CAR), demonstrando que o procedimento é seguro e viável com planejamento adequado, seleção de pacientes e experiência do cirurgião.
Abstract
Tumores pancreáticos malignos envolvendo a artéria celíaca podem ser ressecados com pancreatectomia distal, esplenectomia e ressecção do eixo celíaco (DP-CAR), contando com fluxo colateral para o fígado através da artéria gastroduodenal (GDA). No manuscrito atual, descreve-se a conduta técnica do DP-CAR robótico. A maior curva do estômago é mobilizada com cuidado para evitar sacrificar os vasos gastroepiploicos. O estômago e o fígado são retraídos para facilitar a dissecção da porta hepatis. A artéria hepática (HA) é dissecada e cercada por um laço de vaso. A artéria gastroduodenal (GDA) é cuidadosamente preservada. O HA comum é fixado e o fluxo tripásico no HA adequado através do GDA é confirmado usando ultrassom intraoperatório. Um túnel retropancreático é feito sobre a veia mesentérica superior (SMV). O pâncreas é dividido com um grampeador endovascular no pescoço. A veia mesentérica inferior (IMV) e a veia esplênica estão ligadas. O HA é grampeado proximal para o GDA. Todo o espécime é retraído lateralmente com mais cephalad de dissecção para expor a artéria mesentérica superior (SMA). A SMA é então rastreada até a aorta. A dissecção continua cefálica ao longo da aorta com o dispositivo de energia bipolar usado para dividir as fibras crurais e o plexo nervoso celíaco. O espécime é mobilizado da direita para a esquerda do paciente até que a origem do eixo celíaco seja identificada e orientada para a esquerda. O tronco é circunferencialmente dissecado e grampeado. Dissecção adicional com cautery gancho e o dispositivo de energia bipolar mobiliza totalmente a cauda pancreática e o baço. A amostra é removida do local de extração do quadrante inferior esquerdo e um dreno é deixado no leito de ressecção. Um ultrassom intraoperatório final do HA adequado confirma pulsante, fluxo tripásico na artéria e parênquim hepático. O estômago é inspecionado por evidências de isquemia. O DP-CAR robótico é seguro, viável e quando utilizado em conjunto com a terapia multimassidade, oferece potencial de sobrevivência a longo prazo em pacientes selecionados.
Introduction
Os cânceres pancreáticos envolvendo o corpo e a cauda do pâncreas são tradicionalmente gerenciados cirurgicamente com uma pancreatectomia distal e esplenectomia. Aproximadamente 30% dos cânceres de pâncreas estão presentes em um estágio localmente avançado com envolvimento de estruturas além do pâncreas1. Um subconjunto desses pacientes apresenta envolvimento do eixo celíaco ou artéria hepática proximal sem envolvimento da aorta. Nesta circunstância, uma estratégia pré-operatória agressiva envolvendo quimioterapia neoadjuvante de FOLFIRINOX2,3 ou Gemcitabine-Abraxane4 com potencial radiação neoadjuvante antes da ressecção cirúrgica com uma versão modificada do procedimento Appleby original é considerada5. O procedimento envolve ressecção do eixo celíaco em sua origem e depender de fluxo colateral para artéria hepática adequada através da GDA. Embora essa abordagem agressiva para o câncer de pâncreas localmente avançado seja realizada apenas em pacientes altamente selecionados, há sugestão de potencial benefício oncológico na série retrospectiva6,7,8.
A plataforma cirúrgica robótica oferece inúmeras vantagens técnicas em comparação com técnicas abertas e laparoscópicas, incluindo visualização tridimensional aprimorada, articulação do pulso do instrumento e a capacidade do cirurgião operacional de controlar múltiplos instrumentos e a câmera. Além disso, uma série limitada de casos retrospectivos de pacientes submetidos a cirurgia pancreática robótica sugeriu diminuição da perda de sangue intraoperatório, diminuição da dor peri-operatória, menor taxa de fístula pancreática e melhor recuperação quando comparado com resseções pancreáticas abertas9,10,11,12,13,14. Esses benefícios técnicos e clínicos, juntamente com o aumento do treinamento robótico, levaram a uma expansão da abordagem robótica na cirurgia pancreática, demonstrando a versatilidade da plataforma para realizar uma variedade de ressecções e procedimentos pancreáticos, incluindo pancreaticoduodenectomia e pancreatectomia distal com e sem preservação esplênica. Aqui, forneceremos a avaliação e tomada de decisão pré-cirúrgica e cirúrgica que está envolvida na adequada seleção dos pacientes, bem como detalhará as características do paciente, o manejo pré-operatório e uma revisão detalhada da técnica cirúrgica do DP-CAR realizada com a plataforma robótica em um paciente singular em nossa prática.
Protocol
Representative Results
Discussion
Com planejamento pré-operatório adequado, seleção de pacientes e experiência do cirurgião, é clinicamente viável e seguro abordar tumores pancreáticos localmente avançados do corpo/cauda do pâncreas com envolvimento celíaco com pancreatectomia distal assistida robô, splenectomia e ressecção do eixo celíaco. A seleção adequada do paciente requer um planejamento pré-operatório abrangente com imagens transversais para identificar o tumor e sua relação anatômica com as estruturas vasculares circundante…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
A pesquisa relatada nesta publicação contou com o apoio do Instituto Nacional de Ciências Médicas Gerais dos Institutos Nacionais de Saúde sob o prêmio número 5U54GM104942-04 (BAB).
O conteúdo é de responsabilidade exclusiva dos autores e não representa necessariamente as opiniões oficiais dos Institutos Nacionais de Saúde.
Materials
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
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