Aqui, descrevemos protocolos para aquisição de imagens de boa qualidade usando novos dispositivos de imagem não invasivos de microscopia confocal de reflectância (RCM) e RCM combinado e tomografia de coerência óptica (OCT). Também familiarizamos os médicos com suas aplicações clínicas para que eles possam integrar as técnicas em fluxos de trabalho clínicos regulares para melhorar o atendimento ao paciente.
O câncer de pele é um dos cânceres mais comuns em todo o mundo. O diagnóstico baseia-se na inspeção visual e dermatoscopia seguida de biópsia para confirmação histopatológica. Embora a sensibilidade da dermatoscopia seja alta, a menor especificidade faz com que 70%-80% das biópsias sejam diagnosticadas como lesões benignas na histopatologia (falsos positivos à dermatoscopia).
A microscopia confocal por reflectância (MCR) e a tomografia de coerência óptica (OCT) podem orientar de forma não invasiva o diagnóstico de cânceres de pele. O MCR visualiza a morfologia celular nas camadas en-face . Duplicou a especificidade diagnóstica para melanoma e cânceres pigmentados de pele queratinocítica em relação à dermatoscopia, reduzindo pela metade o número de biópsias de lesões benignas. A RCM adquiriu códigos de faturação nos EUA e está agora a ser integrada nas clínicas.
No entanto, limitações como a profundidade rasa (~200 μm) dos exames de imagem, o baixo contraste para lesões cutâneas não pigmentadas e a imagem nas camadas en-face resultam em especificidade relativamente menor para a detecção de carcinoma basocelular (CBC) não pigmentado — CBCs superficiais contíguos à camada basocelular e CBCs infiltrativos mais profundos. Em contraste, a OCT não tem resolução celular, mas obtém imagens de tecido em planos verticais até uma profundidade de ~1 mm, o que permite a detecção de subtipos superficiais e profundos de CBCs. Assim, ambas as técnicas são essencialmente complementares.
Um dispositivo combinado RCM-OCT “multimodal” fotografa simultaneamente lesões cutâneas nos modos en-face e vertical. É útil para o diagnóstico e manejo dos CBCs (tratamento não cirúrgico para CBCs superficiais vs. tratamento cirúrgico para lesões mais profundas). Uma melhora acentuada na especificidade é obtida para detectar pequenos CBCs não pigmentados em relação à RCM isoladamente. Os dispositivos RCM e RCM-OCT estão trazendo uma grande mudança de paradigma no diagnóstico e manejo dos cânceres de pele; no entanto, seu uso atualmente é limitado a centros acadêmicos de atendimento terciário e algumas clínicas privadas. Este artigo familiariza os clínicos com esses dispositivos e suas aplicações, abordando as barreiras translacionais no fluxo de trabalho clínico de rotina.
Tradicionalmente, o diagnóstico do câncer de pele depende da inspeção visual da lesão, seguida de um olhar mais atento às lesões suspeitas usando uma lente de aumento chamada dermatoscópio. O dermatoscópio fornece informações subsuperficiais que aumentam a sensibilidade e a especificidade em relação à inspeção visual para o diagnóstico de cânceres cutâneos 1,2. No entanto, a dermatoscopia carece de detalhes celulares, muitas vezes levando a uma biópsia para confirmação histopatológica. A baixa e variável especificidade (67% a 97%) da dermatoscopia3 resulta em falsos positivos e biópsias que mostram lesões benignas na patologia. A biópsia não é apenas um procedimento invasivo que causa sangramento e dor4, mas também é altamente indesejável em regiões cosmeticamente sensíveis, como a face, devido a cicatrizes.
Para melhorar o atendimento ao paciente, superando as limitações existentes, muitos dispositivos de imagem in vivo não invasivos estão sendo explorados 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18 . Os dispositivos RCM e OCT são os dois principais dispositivos ópticos não invasivos utilizados para o diagnóstico de lesões de pele, especialmente cânceres de pele. A RCM adquiriu códigos de faturamento da Terminologia Processual Atual (CPT) nos EUA e está sendo cada vez mais utilizada em centros acadêmicos de atendimento terciário e em algumas clínicas privadas 7,8,19. RCM imagens de lesões em resolução quase histológica (celular). No entanto, as imagens estão no plano en-face (visualização de uma camada de pele por vez), e a profundidade de imagem é limitada a ~200 μm, suficiente para atingir apenas a derme superficial (papilar). A imagem RCM baseia-se no contraste de reflectância de várias estruturas na pele. A melanina confere o maior contraste, tornando as lesões pigmentadas brilhantes e fáceis de diagnosticar. Assim, a RCD associada à dermatoscopia melhorou significativamente o diagnóstico (sensibilidade de 90% e especificidade de 82%) em relação à dermatoscopia das lesões pigmentadas, incluindo omelanoma20. No entanto, devido à ausência de contraste melanina nas lesões róseas, especialmente nos CBCs, a MCR tem menor especificidade (37,5%-75,5%)21. Um OCT convencional, outro dispositivo não invasivo comumente utilizado, visualiza lesões de até 1 mm de profundidade dentro da pele e as visualiza em um plano vertical (semelhante à histopatologia)9. No entanto, a OCT não tem resolução celular. A OCT é utilizada principalmente para o diagnóstico de lesões queratinocíticas, especialmente CBCs, mas ainda apresenta menor especificidade9.
Assim, para superar as limitações existentes nesses dispositivos, um dispositivo multimodal RCM-OCT foi construído22. Este dispositivo incorpora RCM e OCT dentro de uma única sonda de imagem portátil, permitindo a aquisição simultânea de imagens RCM en-face co-registradas e imagens verticais de OCT da lesão. A OCT fornece detalhes arquitetônicos das lesões e pode obter imagens mais profundas (até uma profundidade de ~1 mm) dentro da pele. Ele também tem um campo de visão maior (FOV) de ~2 mm22 em comparação com o dispositivo RCM portátil (~0,75 mm x 0,75 mm). As imagens de RCM são usadas para fornecer detalhes celulares da lesão identificada na OCT. Esse protótipo ainda não foi comercializado e está sendo utilizado como dispositivo experimental em clínicas23,24,25.
Apesar do sucesso no aprimoramento do diagnóstico e manejo dos cânceres da pele (como comprovado pela literatura), esses dispositivos ainda não são amplamente utilizados na clínica. Isso se deve, principalmente, à escassez de especialistas capazes de ler essas imagens, mas também à falta de técnicos treinados que possam adquirir imagens de qualidade diagnóstica de forma eficiente (dentro de um período de tempo clínico) à beira do leito8. Neste manuscrito, o objetivo é facilitar a conscientização e eventual adoção desses dispositivos nas clínicas. Para atingir esse objetivo, familiarizamos dermatologistas, dermatopatologistas e cirurgiões de Mohs com imagens de câncer de pele e pele normais adquiridas com os dispositivos RCM e RCM-OCT. Também vamos detalhar a utilidade de cada dispositivo para o diagnóstico de cânceres de pele. O foco deste manuscrito é fornecer orientações passo a passo para a aquisição de imagens com esses dispositivos, o que garantirá imagens de boa qualidade para uso clínico.
Neste artigo, descrevemos protocolos para aquisição de imagens utilizando dispositivos in vivo de RCM e RCM-OCT. Atualmente, existem dois dispositivos RCM disponíveis comercialmente: um dispositivo de RCM (WP-RCM) de sonda larga ou montado no braço e um dispositivo RCM (HH-RCM) portátil. É crucial entender quando usar esses dispositivos em ambientes clínicos. O tipo e a localização do câncer são os principais fatores que determinam a seleção do dispositivo.
O dispositivo …
The authors have nothing to disclose.
Um agradecimento especial é dado a Kwami Ketosugbo e Emily Cowen por serem voluntários para geração de imagens. Esta pesquisa é financiada por uma bolsa do Instituto Nacional do Câncer / Institutos Nacionais de Saúde (P30-CA008748) feita para o Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
Crystal Plus 500FG mineral oil | STE Oil Company, Inc. | A food grade, high viscous mineral oil used with our various devices during in vivo imaging. | |
RCM-OCT | Physical Science Inc. | – | A “multi-modal” combined RCM-OCT device simultaneously images skin lesions in both horizonal and vertical modes. |
Vivascope 1500 | Caliber I.D. | – | A wide-probe RCM (WP-RCM) device that attaches to the skin to campture in vivo devices. |
Vivascope 3000 | Caliber I.D. | – | A hand-held RCM (HH-RCM) device that is moved across the skin to capture in vivo images. |