로봇 췌장 십이지장 절제술 (RPD)은 최근 몇 년 동안 고도로 표준화되어 왔으며 우측 간동맥이 대체 된 환자를 포함하여 췌장 두부암을 앓고있는 선별 된 환자에서 사용될 수 있습니다. 이 사례 보고서는 RPD에 대한 표준화되고 재현 가능한 기술을 설명하며, 여기에는 비정상적인 혈관 조직에 대한 네덜란드 LAELAPS-3 훈련 프로그램의 접근 방식이 포함됩니다.
췌장암에 대한 로봇 췌장 십이지장 절제술 (RPD)은 어려운 절차입니다. 비정상적인 혈관구조는 기술적 난이도를 증가시킬 수 있다. 몇몇 연구는 대체되거나 비정상적인 우측 간동맥의 경우에 RPD의 안전성을 기술했지만, 접근법에 대한 상세한 비디오 설명은 부족하다. 이 사례 보고서는 오른쪽 간 동맥이 교체 된 경우 단계별 기술 비디오를 설명합니다. 58 세의 한 여성이 1.7cm 췌장 머리 덩어리의 우발적 인 발견을 제시했습니다. RPD는 다빈치 시(da Vinci Xi) 시스템을 사용하여 수행되었으며, 표본 추출 부위에서 로봇 보조 췌장- 및 간파티코-제주노절제술 및 개방 위장관-제주절제술을 수반한다. 수술 시간은 220 mL의 혈액 손실로 410 분이었다. 환자는 복잡하지 않은 수술 후 과정을 밟았으며 5 일 후에 퇴원했습니다. 병리학은 췌장 두부암을 밝혀냈다. RPD는 경험이 풍부한 외과 의사가 대량 센터에서 선택된 환자에서 수행 할 때 간동맥이 대체 된 경우 실현 가능하고 안전한 절차입니다.
수술과 전신 요법의 조합은 절제가능한 췌장암 환자에서 기대 수명을 연장시키는 가장 효과적인 방법을 제공합니다1. 최근 몇 년 동안, 최소 침습성 췌장 십이지장 절제술에 대한 관심이 증가하여 수술의 영향을 줄이고 수술 후 회복을 향상시키는 것을 목표로하고 있습니다2.
로봇 췌장 십이지장 절제술 (RPD)은 복강경 검사, 손목 움직임 능력, 축소 된 움직임 및 향상된 3D 시력의 이점과 최소 침습적 접근 방식의 이점과 결합하여보다 정밀하고 향상된 수술 능력을 극복하는 것을 목표로합니다. RPD는 학습 곡선(3,4)과 연관되고; 숙련 된 단일 센터 연구는 수술 시간에 기반한 학습 곡선이 80 RPD 절차5 후에 극복되었다고보고했습니다. 전용 교육 프로그램은이 학습 곡선에 긍정적 인 영향을 줄 수 있습니다6. 피츠버그 대학 의료 센터 (UPMC) 그룹은 RPD5에 대한 교육 프로그램을 시행 한 후 개선 된 결과를 발견했습니다. 네덜란드에서는 RPD에 대한 LAELAPS-3 다중 센터 교육 프로그램이 UPMC 팀과 협력하여 네덜란드 췌장암 그룹 (DPCG)에 의해 시작되었으며 22 RPD 절차7 후에 극복 된 수술 시간을 기반으로 한 학습 곡선을 포함하여 좋은 결과를 보여주었습니다. 현재, 이것은 RPD에 대한 유럽 LEARNBOT 멀티 센터 교육 프로그램에 의해 뒤 따르고 있습니다.
비정상적인 간 혈관구조는 RPD를 앓고 있는 환자의 15-20%에 존재하며, 가장 일반적으로 대체된 우측 간동맥이며, 이는 절제술 단계8을 복잡하게 할 수 있다. 현재, 대체된 우측 간동맥을 가진 환자에서 RPD에 대한 구체적인 교재는 부족하다. 상세한 설명은 최적의 수술 전략을 준비하는 데 중요하며, 비정상적인 혈관을 검출하기위한 수술 전 영상의 중요성을 강조합니다. 비정상적인 간 혈관을 가진 RPD의 안전성은 이러한 절차가 대량 센터 6,8,9,10,11,12에서 일하는 특별히 훈련되고 숙련 된 외과 의사에 의해 수행되는 한 여러 연구에 의해 확인되었습니다.
이 사례 보고서는 네덜란드에서 수행되는 대체 된 우측 간동맥의 경우 RPD에 대한 단계별 기술적 접근 방식을 설명하고 보여 주며, 지속적인 (즉, LEARNBOT) 및 향후 교육 프로그램을 용이하게하기위한 것입니다. 암스테르담 UMC는 현재 연간 >40 RPD 절차를 수행하고 있으므로 LAELAPS-3 프로그램에 참여한 모든 네덜란드 센터와 마찬가지로 >20 RPD 절차2의 마이애미 지침 볼륨 컷 오프를 준수합니다. 설명 된 기술은 32 절차 (2019 년 11 월 이후)를 거쳐 표준화되었으며 총 115 건의 절차가 수행되었습니다 (2022 년 2 월까지).
기술된 접근법은 정상 및 비정상적 해부학 둘 다에 대해 재현가능하고 양립가능하며, 대체된 우측 간동맥을 위한 추가적인 단계를 포함한다.
58 세의 한 여성은 췌장 덕트 선암종에 대한 1.7cm 췌장 머리 질량 용의자의 우연한 발견을 제시했습니다. 수술 전 CT 스캔에서 먼 전이 및 림프절 관여가 확인되지 않았습니다. 그러나, CT-스캔은 우수한 장간막 동맥(SMA)으로부터 기원된 대체된 우측 간동맥을 밝혀냈다(도 1). 환자는 담낭 절제술의 병력, 체질량 지수 30 kg /m2를 가졌으며 ASA 1이었다. 췌장 덕트는 췌장의 목에서 3mm를 측정했고, 간 덕트는 의도 된 횡단 평면에서 7mm를 측정했습니다. 환자는 췌장 덕트 선암종에 대한 결정적인 수술 전 조직학적 진단이 이루어질 수 없었기 때문에 신아주반트 화학요법을 받지 않았다. 환자는 최소 침습적 접근법에 적합한 것으로 나타났다.
이 사례 보고서는 마이애미 지침2에 따라 연간 20 RPD 절차의 연간 볼륨을 가진 대량 센터의 숙련 된 외과 의사가 선택한 환자에서 수행 할 때 우측 간 동맥이 대체 된 경우 RPD를 수행 할 수 있음을 보여줍니다. RPD는 최소한의 침습적 접근의 이점과 향상된 3D 비전 및 관절 기구의 사용 및 손목 운동의 고유한 가능성을 결합합니다. 또한, 외과 의사의 큰 외부 움직임은 “로봇 손”의 제한된 내부 움직임으로 축소됩니다. 이것은 인체 공학을 향상시켜 외과 의사가 제한된 공간에서 기술적으로 어려운 절차를 수행 할 수있는 정밀도와 능력을 향상시킵니다.
가장 일반적으로 대체 된 우측 간 동맥 인 비정상적인 혈관 구조는 RPD8의 절제 단계의 기술적 어려움을 증가시킬 수 있습니다. 대체 된 오른쪽 간 동맥은 췌장 머리를 해부하고 적절한 림프절 해부를 수행하는 것이 더 어려워 질 수 있습니다. 비정상적인 간 동맥의 손상은 담관 및 간 허혈을 유도할 수 있다13,14. 대체된 우측 간동맥을 가진 환자에서 RPD의 안전성은몇몇 연구에 의해 9,10에 의해 입증되었다. 수술 전 영상에 대한 적절한 설명은 대체된 간 동맥 또는 체강 줄기 협착증과 같은 다른 동맥 이상과 같은 비정상적인 혈관화를 확인하는 데 필수적입니다. 수술 중에 교체 된 오른쪽 간 동맥을 조기에 확인하고 췌장 머리와 림프절 수확의 안전한 해부를 용이하게하기 위해 혈관 루프를 사용하여 동맥을 원형으로 돌리고 수축시키는 것이 중요합니다.
개방형 접근법에 비해 로봇 접근법의 한계 중 하나는 햅틱 피드백의 손실입니다 2. 또한, 로봇 접근법은 더 많은 비용이 드는 접근 방식이지만, 기능 회복 시간 단축과 입원 기간 단축은이15를 부분적으로 보완 할 수 있습니다. 마지막으로, 공개 접근법과 비교하여 RPD의 우월성을 제안하기 위해 현재까지 무작위 시험이 수행되지 않았습니다. RPD 대 OPD의 잠재적 인 개선 된 임상 및 종양학 결과는 하이델베르크 16 및 존스 홉킨스 의학 연구소 (Johns Hopkins Medical Institutes)의 두 가지 진행중인 임상 시험과 최소 침습적 췌장 수술 (E-MIPS)4,5,17에 관한 유럽 컨소시엄과 같은 향후 무작위 시험에서 연구되어야합니다.
이 사례 보고서는 우측 간동맥이 대체된 환자에서 췌장두부암에 대한 RPD를 보여주고 수술 기술을 상세히 기술하였다. 결론적으로, 췌장 두부암에 대한 RPD는 경험 많은 외과 의사가 수행 할 때 (22 사례7 이후 첫 번째 학습 단계를 극복 한 후) 대량 센터에서 수행 할 때 대체 된 오른쪽 간 동맥의 경우 실현 가능한 절차이며, 마이애미 가이드 라인의 조언에 따라 연간 센터 당 20 연간 절차2.
The authors have nothing to disclose.
우리는 네덜란드 췌장암 그룹 – LAELAPS-3 프로그램에서 로봇 췌장 수술에서 우리를 지원하고 훈련 한 Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi 및 Herbert Zeh III를 인정하고 싶습니다.
Sutures: | |||
Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
Instruments laparoscopy: | |||
Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
Instruments robot: | |||
Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
Other: | |||
Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm – 10mm Size Range |
Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm – 16mm Size Range |
Medium extraction port (double ring) | |||
Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |