La pancreatoduodenctomia robotica (RPD) è stata altamente standardizzata negli ultimi anni e può essere utilizzata in pazienti selezionati con carcinoma della testa pancreatica, compresi quelli con un’arteria epatica destra sostituita. Questo case report descrive una tecnica standardizzata e riproducibile per rpd, che include l’approccio del programma di allenamento olandese LAELAPS-3 a una vascolarizzazione aberrante.
La pancreatoduodenectomia robotica (RPD) per il cancro del pancreas è una procedura impegnativa. La vascolarizzazione aberrante può aumentare la difficoltà tecnica. Diversi studi hanno descritto la sicurezza della RPD in caso di un’arteria epatica destra sostituita o aberrante, ma mancano descrizioni video dettagliate dell’approccio. Questo case report descrive un video tecnico passo-passo in caso di un’arteria epatica destra sostituita. Una donna di 58 anni ha presentato un ritrovamento accidentale di una massa della testa pancreatica di 1,7 cm. La RPD è stata eseguita utilizzando il sistema da Vinci Xi e coinvolge una pancreatico- ed epatico-digiunostomia assistita da robot e una gastro-digiunostomia aperta nel sito di estrazione del campione. Il tempo di operazione è stato di 410 minuti con 220 ml di perdita di sangue. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio semplice ed è stato dimesso dopo 5 giorni. La patologia ha rivelato un cancro alla testa del pancreas. La RPD è una procedura fattibile e sicura in caso di un’arteria epatica sostituita quando eseguita in pazienti selezionati in centri ad alto volume da chirurghi esperti.
La combinazione di chirurgia e terapia sistemica fornisce il modo più efficace per prolungare l’aspettativa di vita nei pazienti con carcinoma pancreatico resecabile1. Negli ultimi anni, l’interesse per la pancreatoduodenectomia minimamente invasiva è aumentato, con l’obiettivo di ridurre l’impatto della chirurgia e quindi migliorare il recupero postoperatorio2.
La pancreatoduodenectomia robotica (RPD) mira a superare i compromessi causati dalla laparoscopia, dalla capacità dei movimenti del polso, dai movimenti ridimensionati e dalla visione 3D migliorata combinata con i vantaggi dell’approccio minimamente invasivo per una maggiore precisione e una migliore capacità chirurgica. La RPD è associata a una curva di apprendimento 3,4; uno studio esperto di un singolo centro ha riferito che la curva di apprendimento basata sul tempo operativo è stata superata dopo 80 procedure RPD5. Un programma di formazione dedicato può avere un impatto positivo su questa curva di apprendimento6. Il gruppo dell’University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) ha riscontrato risultati migliori dopo l’implementazione di un programma di formazione per RPD5. Nei Paesi Bassi, il programma di formazione multicentrico LAELAPS-3 per RPD è stato avviato dal Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) in collaborazione con il team UPMC e ha dimostrato buoni risultati, tra cui una curva di apprendimento basata sul tempo operativo che è stato superato dopo 22 procedure RPD7. Attualmente, questo è seguito dal programma europeo di formazione multicentrico LEARNBOT per RPD.
La vascolarizzazione epatica aberrante è presente nel 15-20% dei pazienti sottoposti a RPD, più comunemente un’arteria epatica destra sostituita, che può complicare la fase di resezione8. Attualmente, manca materiale didattico specifico per rpD in pazienti con un’arteria epatica destra sostituita. Descrizioni dettagliate sono fondamentali per preparare una strategia chirurgica ottimale, evidenziando anche l’importanza dell’imaging preoperatorio per rilevare eventuali vasculature aberranti. La sicurezza della RPD con vascolarizzazione epatica aberrante è stata confermata da diversi studi purché queste procedure siano eseguite da chirurghi specificamente addestrati ed esperti, che lavorano in centri ad alto volume 6,8,9,10,11,12.
Questo case report descrive e mostra un approccio tecnico passo-passo alla RPD in caso di un’arteria epatica destra sostituita eseguita nei Paesi Bassi, volta a facilitare programmi di formazione in corso (ad esempio, LEARNBOT) e futuri. L’UMC di Amsterdam attualmente esegue >40 procedure RPD all’anno e quindi è conforme alle linee guida di Miami volume cut-off di >20 rpD procedure2, come fanno tutti i centri olandesi che hanno partecipato al programma LAELAPS-3. La tecnica descritta è stata standardizzata dopo 32 procedure (da novembre 2019) e sono state eseguite un totale di 115 procedure (fino a febbraio 2022).
L’approccio descritto è riproducibile e compatibile sia per l’anatomia normale che per quella aberrante e include passaggi aggiuntivi per un’arteria epatica destra sostituita.
Una donna di 58 anni ha presentato un ritrovamento incidentale di una massa della testa pancreatica di 1,7 cm sospetta di adenocarcinoma duttale pancreatico. Nessuna metastasi a distanza e coinvolgimento dei linfonodi è stato identificato sulla TAC preoperatoria. Tuttavia, la TAC ha rivelato una sostituzione dell’arteria epatica destra proveniente dall’arteria mesenterica superiore (SMA) (Figura 1). Il paziente aveva una storia di colecistectomia, indice di massa corporea 30 kg / m2 ed era ASA 1. Il dotto pancreatico misurava 3 mm al collo del pancreas e il dotto epatico misurava 7 mm al piano di trasezione previsto. Il paziente non ha ricevuto chemioterapia neoadiuvante, in quanto non è stata possibile effettuare una diagnosi istologica preoperatoria definitiva di adenocarcinoma duttale pancreatico. Il paziente è apparso adatto per un approccio minimamente invasivo.
Questo caso clinico mostra che la RPD è fattibile da eseguire in caso di un’arteria epatica destra sostituita quando eseguita in pazienti selezionati da chirurghi addestrati in centri ad alto volume con un volume annuale di almeno 20 procedure RPD per centro, seguendo le linee guida di Miami2. RPD combina i vantaggi di un approccio minimamente invasivo con una visione 3D migliorata e l’uso di strumenti articolati e quindi la possibilità intrinseca di movimenti del polso. Inoltre, i grandi movimenti esterni del chirurgo sono ridotti a limitati movimenti interni delle “mani robotiche”. Ciò migliora l’ergonomia che si traduce in una maggiore precisione e una maggiore capacità del chirurgo di eseguire procedure tecnicamente difficili in uno spazio limitato.
La vascolarizzazione aberrante, più comunemente un’arteria epatica destra sostituita, può aumentare la difficoltà tecnica della fase di resezione della RPD8. Un’arteria epatica destra sostituita può rendere più difficile sezionare la testa pancreatica ed eseguire un’adeguata dissezione dei linfonodi. Il danno a un’arteria epatica aberrante può indurre il dotto biliare e l’ischemia epatica13,14. La sicurezza della RPD in pazienti con un’arteria epatica destra sostituita è stata dimostrata da diversi studi 9,10. Un’adeguata descrizione dell’imaging preoperatorio è essenziale per identificare una vascolarizzazione aberrante come un’arteria epatica sostituita o altre anomalie arteriose come una stenosi del tronco celiaco. È fondamentale durante l’intervento chirurgico identificare precocemente l’arteria epatica destra sostituita e circondare e ritrarre l’arteria utilizzando un anello vascolare per facilitare la dissezione sicura della testa pancreatica e della raccolta dei linfonodi.
Uno dei limiti dell’approccio robotico rispetto all’approccio aperto è la perdita di feedback tattile2. Inoltre, l’approccio robotico è un approccio più costoso, anche se un tempo migliore per il recupero funzionale e una degenza ospedaliera abbreviata possono in parte compensare questo15. Infine, fino ad oggi non sono stati condotti studi randomizzati, per suggerire la superiorità della RPD rispetto all’approccio aperto. Il potenziale miglioramento dei risultati clinici e oncologici di RPD vs OPD dovrebbe essere studiato in futuri studi randomizzati come in due studi in corso presso gli istituti medici Heidelberg16 e Johns Hopkins e dal Consorzio europeo sulla chirurgia pancreatica minimamente invasiva (E-MIPS)4,5,17.
Questo caso clinico mostra un RPD per il cancro della testa del pancreas in un paziente con un’arteria epatica destra sostituita e ha descritto la tecnica chirurgica in dettaglio. In conclusione, la RPD per il cancro della testa del pancreas è una procedura fattibile in caso di sostituzione dell’arteria epatica destra quando eseguita da chirurghi esperti (dopo aver superato la prima fase di apprendimento dopo 22 casi7) in centri ad alto volume, sulla base dei consigli delle linee guida di Miami di 20 procedure annuali per centro all’anno2.
The authors have nothing to disclose.
Vorremmo ringraziare Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi e Herbert Zeh III che ci hanno supportato e formato nella chirurgia pancreatica robotica nel programma Olandese Pancreatic Cancer Group – LAELAPS-3.
Sutures: | |||
Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
Instruments laparoscopy: | |||
Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
Instruments robot: | |||
Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
Other: | |||
Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm – 10mm Size Range |
Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm – 16mm Size Range |
Medium extraction port (double ring) | |||
Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |