Técnicas cirúrgicas para otimizar a reserva ovariana durante a Cistectomia Laparoscópica para Endometrioma Ovariano
Summary
Este protocolo apresenta técnicas para o endometrioma ovariano laparoscopicamente, para realizar aadesiolise com aplicação eletrocirúrgica poupando, e para empregar cromopertubação intraoperatória para avaliar a patência do trato genital. Essa abordagem sistemática facilitará o gerenciamento ideal da endometriose, orientará cirurgias adnexais concomitantes e melhorará os resultados de fertilidade pós-cirúrgica.
Abstract
O manejo cirúrgico do endometrioma ovariano em pacientes que desejam fertilidade é complicado pela necessidade de equilibrar a ressecção máxima da doença com esforços para poupar o córtex ovariano normal. A otimização da anatomia tubal é outra consideração frequente. Técnicas laparoscópicas poupadoras de fertilidade no momento da cistectomia para endometrioma ovariana buscam limitar os danos cirúrgicos iatrogênicos ao córtex ovariano e avaliar e responder estrategicamente à patência do trato genital. Os candidatos cirúrgicos frequentemente desejam alívio da dor associada à endometriose, ao mesmo tempo em que buscam otimizar as taxas de concepção espontânea ou assistida. Os benefícios operacionais incluem potencial para diagnóstico cirúrgico e histopatológico de endometriose, avaliação da patência do trato genital e tratamento de lesões visualizadas. A ressecção do endometrioma ovariano, no entanto, apresenta riscos significativos, incluindo lesão cirúrgica, perda de sangue, declínio pós-cirúrgico na reserva ovariana e inflamação pós-operatória com formação de adesão, ambos podem prejudicar a foliculogênese.
Apresentamos o caso de uma mulher de 32 anos com endometriose conhecida e dor contínua refratária ao manejo médico que optou pelo manejo cirúrgico de sua doença sob medida para otimizar suas chances na concepção futura. Usando este caso como exemplo, descrevemos técnicas e considerações para laparoscopia diagnóstica, adesólise, cistectomia ovariana, cromopertubação e salpingectomia com foco na manutenção de uma abordagem de preservação da fertilidade.
Introduction
A endometriose é uma condição inflamatória crônica definida pelo tecido endometrial ectópico1. Pacientes com endometriose comumente apresentam queixas relacionadas à dor e disfunção de órgãos relacionadas ao local de implantação ectópica, que pode estar em qualquer lugar do corpo, embora esteja tipicamente dentro da pelve2,3. O endometrioma ovariano, no qual um cisto de endometriose se forma dentro do ovário, contribui para a subfertilidade por múltiplos meios, incluindo o esgotamento da piscina folículo ovariana, a promoção de um ambiente inflamatório, resistência à progesterona e liberação e captura de óvulos prejudicados4. Pacientes afetados frequentemente têm diminuição da reserva ovariana após apresentação, e a piscina folículo é ainda mais esgotada após a cirurgia5,6. Sangramento cíclico em locais com tecido endometrial ectópico leva a inflamações e aderências significativas, o que pode prejudicar a coleta e transporte de óvulos, fertilização e passagem de embriões7,8,9. O ambiente inflamatório anormal também pode prejudicar a foliculogênese e o desenvolvimento embrionário precoce10,11.
Em um nível cirúrgico prático, as aderências resultantes frequentemente obliteram planos cirúrgicos normalmente avasculares, colocando os pacientes em risco elevado de tempos operacionais prolongados, perda de sangue e lesão cirúrgica. O manejo cirúrgico de pacientes que desejam fertilidade futura apresenta desafios adicionais, principalmente o risco de danos iatrogênicos aos tubos e ovários, comprometendo a patência tubal ou reserva ovariana12,13,14. No entanto, a ressecção cirúrgica da endometriose também apresenta uma oportunidade única para potencialmente diagnosticar, avaliar e tratar lesões identificadas, incluindo a otimização da fertilidade15.
Detalhamos nossa abordagem para o tratamento de endometriomas ovarianos em pacientes que desejam fertilidade futura. Favorecemos fortemente uma abordagem laparoscópica sobre laparotomia para melhores resultados pós-operatórios, incluindo menos dor, menor internação hospitalar e recuperação mais rápida16. Este protocolo prioriza a excisão do endometrioma ovariano sobre drenagem e ablação, pois proporciona um desfecho mais favorável em relação à recidiva do cisto, recidiva da dor e gravidez espontânea17,18,19,20. Além disso, permite a recuperação do espécime para histologia. Nós extiremos endometrioma ovariano através de uma técnica de descascamento com aplicação limitada de energia eletrocirúrgica. No entanto, muitas ferramentas especializadas foram descritas para o gerenciamento do endometrioma ovariano e existem múltiplas abordagens cirúrgicas aceitáveis para pacientes que desejam fertilidade futura. Independentemente de qualquer técnica específica empregada, as considerações e princípios cirúrgicos descritos neste protocolo são aplicáveis a todos os pacientes com endometriose que deseja cirurgia otimizadora de fertilidade.
O protocolo descrito abaixo foi empregado para o cuidado de uma mulher de 32 anos com dor pélvica crônica e endometriose histologicamente comprovada identificada durante uma laparoscopia prévia, durante a qual a endometriose foi incompletamente resseccionada. Ela endossou a dor refratária à gestão médica de primeira linha e estava interessada na fertilidade futura, embora não tivesse tentado ativamente a concepção espontânea. Ela foi considerada candidata à ressecção cirúrgica minimamente invasiva e submetida a exame sob anestesia, laparoscopia diagnóstica, lise de aderências, cistectomia ovariana, cromopertubação e salpingectomia. A cirurgia e a recuperação não foram complicadas.
Protocol
Representative Results
Discussion
Pacientes com endometriose diagnosticada geralmente relatam dor ou disfunção de órgãos relacionadas ao implante, incluindo infertilidade. Até 50% dos pacientes com endometriose atendem a critérios de infertilidade23. A reserva ovariana, medida através dos níveis de AMH, níveis de FSH em torno de menses ou uma contagem de folículos antral, é usada para prever a resposta do paciente à estimulação da gonadotropina. O manejo cirúrgico do endometrioma é conhecido por diminuir a reserva …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nenhum.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
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