Chirurgische technieken om de ovariële reserve te optimaliseren tijdens laparoscopische cystectomie voor ovarieel endometrioom
Summary
Dit protocol presenteert technieken om ovarium-endometrioom laparoscopisch te verwijderen, adhesiolyse uit te voeren met spaarzame elektrochirurgische toepassing en intraoperatieve chromopertubatie toe te passen om te beoordelen op doorgankelijkheid van de genitale tractus. Deze systematische aanpak zal optimaal endometriosebeheer vergemakkelijken, gelijktijdige adnexale operaties begeleiden en de postoperatieve vruchtbaarheidsresultaten verbeteren.
Abstract
Chirurgische behandeling van ovarium-endometrioom bij patiënten die vruchtbaarheid wensen, wordt gecompliceerd door de noodzaak om maximale resectie van de ziekte in evenwicht te brengen met inspanningen om de normale ovariële cortex te sparen. Optimalisatie van de anatomie van de eileiders is een andere veel voorkomende overweging. Vruchtbaarheidsparende laparoscopische technieken op het moment van cystectomie voor ovarium-endometrioom proberen iatrogene chirurgische schade aan de ovariële cortex te beperken en strategisch te beoordelen en te reageren op de doorgankelijkheid van de genitale tractus. Chirurgische kandidaten verlangen vaak verlichting van endometriose-geassocieerde pijn, terwijl ze ook proberen spontane of geassisteerde conceptiepercentages te optimaliseren. Operatieve voordelen omvatten potentieel voor chirurgische en histopathologische diagnose van endometriose, evaluatie van de doorgankelijkheid van de genitale tractus en behandeling van gevisualiseerde laesies. Resectie van ovarium-endometrioom brengt niettemin aanzienlijke risico’s met zich mee, waaronder chirurgisch letsel, bloedverlies, postoperatieve afname van de ovariële reserve en postoperatieve ontsteking met adhesievorming, die beide de folliculogenese kunnen schaden.
We presenteren het geval van een 32-jarige vrouw met bekende endometriose en aanhoudende pijn die ongevoelig is voor medisch management die koos voor chirurgisch beheer van haar ziekte op maat van het optimaliseren van haar kansen op toekomstige conceptie. Met deze casus als voorbeeld beschrijven we technieken en overwegingen voor diagnostische laparoscopie, adhesiolyse, ovariumcystectomie, chromopertubatie en salpingectomie met een focus op het handhaven van een vruchtbaarheidsbeschermende benadering.
Introduction
Endometriose is een chronische ontstekingsaandoening die wordt gedefinieerd door ectopisch endometriumweefsel1. Patiënten met endometriose presenteren zich vaak met pijngerelateerde klachten en orgaandisfunctie gerelateerd aan de plaats van ectopische implantatie, die zich overal in het lichaam kan bevinden, maar zich meestal in het bekkenbevindt 2,3. Ovarieel endometrioom, waarbij een cyste van endometriose zich in de eierstok vormt, draagt op meerdere manieren bij aan subfertiliteit, waaronder uitputting van de ovariële follikelpool, het bevorderen van een inflammatoire omgeving, progesteronresistentie en verminderde afgifte en vangst van de eicel4. Getroffen patiënten hebben vaak een verminderde ovariële reserve bij presentatie en de follikelpool is verder uitgeput na een operatie5,6. Cyclische bloedingen op plaatsen met ectopisch endometriumweefsel leiden tot ontsteking en significante verklevingen, die het ophalen en transport van de eicel, bevruchting en embryopassage kunnen schaden7,8,9. De abnormale inflammatoire omgeving kan ook de folliculogenese en vroege embryonale ontwikkeling schaden10,11.
Op praktisch chirurgisch niveau vernietigen de resulterende verklevingen vaak normaal avasculaire chirurgische vlakken, waardoor patiënten een verhoogd risico lopen op langdurige operatietijden, bloedverlies en chirurgisch letsel. Chirurgische behandeling van patiënten die toekomstige vruchtbaarheid wensen, brengt extra uitdagingen met zich mee, met name het risico op iatrogene schade aan de buizen en eierstokken, waardoor de doorgankelijkheid van de eileiders of de ovariële reserve12,13,14in gevaar komt. Chirurgische resectie van endometriose biedt echter ook een unieke kans om geïdentificeerde laesies mogelijk te diagnosticeren, evalueren en behandelen, inclusief het optimaliseren van de vruchtbaarheid15.
We beschrijven onze benadering van de behandeling van ovarium-endometriomen bij patiënten die toekomstige vruchtbaarheid wensen. We geven sterk de voorkeur aan een laparoscopische benadering boven laparotomie voor verbeterde postoperatieve resultaten, waaronder minder pijn, korter verblijf in het ziekenhuis en sneller herstel16. Dit protocol geeft prioriteit aan excisie van ovarium-endometrioom boven drainage en ablatie, omdat het een gunstiger resultaat biedt met betrekking tot cysterecidief, pijnrecidief en spontane zwangerschappen17,18,19,20. Bovendien maakt het het mogelijk om het specimen op te halen voor histologie. We verwijderen ovarium-endometrioom via een striptechniek met beperkte elektrochirurgische energietoepassing. Niettemin zijn er veel gespecialiseerde hulpmiddelen beschreven voor de behandeling van ovarium-endometrioom en bestaan er meerdere aanvaardbare chirurgische benaderingen voor patiënten die toekomstige vruchtbaarheid wensen. Ongeacht welke specifieke techniek dan ook, de overwegingen en chirurgische principes die in dit protocol worden beschreven, zijn van toepassing op alle patiënten met endometriose die vruchtbaarheidsoptimaliserende chirurgie wensen.
Het hieronder beschreven protocol werd gebruikt voor de verzorging van een 32-jarige vrouw met chronische bekkenpijn en histologisch bewezen endometriose geïdentificeerd tijdens een eerdere laparoscopie, waarbij endometriose onvolledig werd gereseceerd. Ze onderschreef pijn die refractair was voor het eerstelijns medisch management en was geïnteresseerd in toekomstige vruchtbaarheid, hoewel ze niet actief had geprobeerd spontane conceptie te krijgen. Ze werd beschouwd als een kandidaat voor minimaal invasieve chirurgische resectie en onderging een onderzoek onder anesthesie, diagnostische laparoscopie, lysis van verklevingen, cystectomie van de eierstokken, chromopertubatie en salpingectomie. Haar operatie en herstel verliepen ongecompliceerd.
Protocol
Representative Results
Discussion
Patiënten met gediagnosticeerde endometriose melden vaak pijn of implantaatgerelateerde orgaandisfunctie, waaronder onvruchtbaarheid. Tot 50% van de patiënten met endometriose voldoet aan de criteria voor onvruchtbaarheid23. Ovariële reserve, gemeten via AMH-niveaus, FSH-niveaus rond menstruatie of een antrale follikeltelling, wordt gebruikt om de respons van de patiënt op gonadotrofinestimulatie te voorspellen. Van chirurgische behandeling van endometrioom is bekend dat het de ovariële reser…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Geen.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A. Endometriosis and infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology. 53 (2), 429-438 (2010).
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
