El objetivo de este protocolo es describir el uso de la modulación de la temperatura esofágica para contrarrestar la lesión térmica esofágica de la ablación auricular izquierda para el tratamiento de la fibrilación auricular.
La ablación de la aurícula izquierda utilizando radiofrecuencia (RF) o energía criotérmica es un tratamiento eficaz para la fibrilación auricular (AF) y es el tipo más frecuente de procedimiento de ablación cardíaca realizado. Aunque generalmente es seguro, las lesiones colaterales a las estructuras circundantes, particularmente el esófago, siguen siendo una preocupación. Enfriar o calentar el esófago para contrarrestar el calor de la ablación de RF, o el frío de la crioablación, es un método que se utiliza para reducir la lesión esófago térmica, y hay datos crecientes para apoyar este enfoque. Este protocolo describe el uso de un dispositivo de control de temperatura esofágica disponible comercialmente para enfriar o calentar el esófago para reducir la lesión esofágica durante la ablación auricular izquierda. El dispositivo de gestión de temperatura es alimentado por intercambiadores de calor estándar de manta de agua, y tiene la forma de un tubo orogástrico estándar colocado para succión y descompresión gástrica. El agua circula a través del dispositivo en un circuito de bucle cerrado, transfiriendo calor a través de las paredes de silicona del dispositivo, a través de la pared esofágica. La colocación del dispositivo es análoga a la colocación de un tubo orogástrico típico, y la temperatura se ajusta a través de la consola externa del intercambiador de calor.
La ablación auricular izquierda para realizar el aislamiento de venas pulmonares (PVI) se utiliza cada vez más para el tratamiento de la fibrilación auricular1. El logro de LA IPv se puede lograr con energía de radiofrecuencia (RF) para quemar tejido auricular o con la aplicación directa de energía criotérmica; sin embargo, el daño colateral a las estructuras circundantes sigue siendo un riesgo con cualquiera de los dos métodos, siendo la lesión esofágica una de las más graves2,3,4. La lesión esofágica más extrema, la fístula atrioesofágica (AEF), sigue siendo difícil de prevenir y diagnosticar, y conlleva una mortalidad muy alta5,6.
Se han utilizado varias técnicas para reducir el riesgo de AEF, incluida la reducción de la potencia aplicada a regiones vulnerables, el control de la temperatura esofágica luminal (LET), la desviación del esófago durante la ablación y el enfriamiento o calentamiento del esófago7. Contrarrestando directamente la energía térmica suministrada al esófago, principalmente mediante refrigeración contra la calefacción RF, se ha utilizado en una variedad de formatos8,9,10,11,12,13,14,15,16. Una ventaja para el enfriamiento durante la ablación de RF o el calentamiento durante la crioablación es que se toma un enfoque preventivo de las lesiones, en contraste con el monitoreo de la temperatura, que implica un enfoque reactivo (detener la ablación cuando la temperatura sube). El enfoque reactivo, aunque se utiliza a menudo, puede ser de eficacia limitada17, con una revisión reciente señalando que las sondas de sensores discretos disponibles actualmente, ya sean simples o múltiples, no parecen reducir significativamente las tasas de lesiones7. El enfriamiento o el calentamiento también evitan la necesidad de pausas de procedimiento y manipulación de dispositivos requeridas con técnicas de desviación esofágica, que se han informado que causan traumas esofágico e implican dificultades en el uso18,,19. Un meta-análisis reciente de enfriamiento esofágico con el propósito de proteger el esófago durante la ablación RF encontró una reducción del 61% en la formación de lesiones de alto grado en un total de 494 pacientes20. Un ensayo reciente controlado al azar encontró una reducción estadísticamente significativa del 83% en lesiones identificadas endoscópicamente cuando se utiliza un dispositivo de refrigeración dedicado en comparación con la monitorización LET estándar21.
El objetivo de este protocolo es demostrar el uso de enfriamiento esofágico o calentamiento durante la radiofrecuencia auricular izquierda o crio-ablación utilizando un dispositivo de gestión de la temperatura esofágica(Figura 1).
La modificación del procedimiento de colocación puede ser necesaria engarzando el tubo de salida de agua, aumentando la rigidez del dispositivo de intercambio de calor durante la colocación. La identificación de qué tubo de conexión es flujo de salida de agua se puede realizar engarzando cualquiera de los tubos y examinando para ver qué hace que el dispositivo se endurezca, y lo que hace que el dispositivo se ablande. El prensado del tubo de entrada disminuirá el flujo de entrada de agua y suavizará el dispositivo, engarzar la salida aumentará la contrapresión del agua y la endurecerá.
Las limitaciones de este método de modulación de la temperatura esofágica para contrarrestar las lesiones térmicas de la ablación auricular izquierda incluyen la limitación inherente de transferencia de calor de cualquier tecnología. Aunque la modulación de la temperatura de todo el cuerpo se puede lograr con el intercambio de calor esofágico, todavía existe el potencial de superar esta capacidad de transferencia de calor si se utiliza suficiente energía en la ablación. Como tal, no se recomiendan cambios con los parámetros de ablación estándar, y se debe mantener la técnica de ablación habitual. En general, el dispositivo se utiliza en pacientes que están endotraquealmente intubados; sin embargo, una serie de sitios utilizan este protocolo en pacientes bajo sedación consciente sin dificultad22. Por último, sigue habiendo cierta incertidumbre en cuanto a los factores necesarios para la formación de la fístula, y los aspectos más allá del intercambio de energía pueden estar involucrados.
El uso de modulación directa de la temperatura esofágica para prevenir lesiones esofágicas durante la ablación auricular se ha utilizado en varias formas en los últimos años. El uso más común ha sido en la refrigeración durante la ablación RF, ya sea utilizando dispositivos de globo o instantación directa de fluido frío8,9,10,11,12,13,14,15. El uso más reciente se ha centrado en el calentamiento para contrarrestar las lesiones criotérmicas durante la crioablación23,,24,,25,26. El uso de un dispositivo de transferencia de calor esofágico dedicado como se describe en este protocolo ofrece la ventaja de apuntar a temperaturas específicas en el esófago, evitando los riesgos significativos y la carga de trabajo logística de la instilación directa de líquido libre en el tracto gastrointestinal.
Las aplicaciones futuras de este método incluyen el apalancamiento de los efectos proteicos conocidos de la modulación de la temperatura del paciente, en particular la reducción de temperatura27,28. Dados los bien descritos efectos protectores de la hipotermia en las neuronas lesionadas, una aplicación adicional puede implicar la reducción de la disfunción cognitiva postoperatoria29,30,31,32. Datos recientes en la literatura de quemaduras revisando 2.495 pacientes destacan la importancia de enfriar la lesión térmica en la reducción de la profundidad de quemadura, injerto y requisitos operativos, señalando que los mecanismos implican algo más que disipación de calor, pero también la alteración del comportamiento celular a través de la disminución de la liberación de lactato e histamina, estabilización de los niveles de trombogenano y prostaglandina, e inhibiendo la actividad de kallikrein33. Si existen mecanismos de acción similares en el esófago, es posible que se anticipen beneficios adicionales a las estructuras circundantes. Los hallazgos preliminares y los datos anecdóticos sugieren que los efectos antiinflamatorios de la refrigeración pueden reducir el tamaño del infarto después de ciertos subconjuntos de lesión miocárdica, disfunción renal después del trasplante, la aparición de pericarditis postoperatoria y la tasa de gastroparesia post-procedimiento34,,35,36,37.
Los pasos críticos incluyen asegurar (a) la colocación adecuada del dispositivo de transferencia de calor (b) el punto de consigna adecuado de la temperatura del agua, y (c) la circulación continua del agua a través del dispositivo de transferencia de calor. La colocación adecuada del dispositivo se confirma fácilmente con fluoroscopia, con especial atención hacia la región epigástrica cerca de donde se espera que termine la punta del dispositivo de intercambio de calor. La temperatura del agua se ajusta fácilmente en la consola del intercambiador de calor, teniendo en cuenta que pueden ser necesarios hasta 7-10 min para que el agua circulante alcance la temperatura de consigna desde la temperatura de arranque. La circulación continua de agua es necesaria para que el dispositivo transfiera correctamente el calor. La circulación del agua se puede confirmar mediante la visualización de la rueda de paletas de flujo de agua giratoria presente en algunos modelos de intercambiadores de calor. En los modelos de intercambiadores de calor que carecen de una rueda de paleta de flujo de agua, se activará una alarma cuando se obstruya el flujo. Una posible causa de obstrucción del flujo de agua es la colocación inadecuada del dispositivo de intercambio de calor (si se coloca demasiado profundo, causando flexión/torcedura del tubo en el estómago distal, o en casos más raros, si se permite enrollar y doblar en la orofaringe o el esófago proximal durante la colocación). La solución de problemas en este caso implica una visualización simple bajo fluoroscopia para determinar el nivel de ubicación y ajustars según sea necesario.
The authors have nothing to disclose.
Ninguno
Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |