המטרה של פרוטוקול זה היא לתאר את השימוש באפנון טמפרטורת הוושט כדי לנטרל את הפציעה תרמית הוושט מן פרפור שמאל אבלציה לטיפול פרפור פרוזדורים.
אבלציה של האטריום השמאלי באמצעות גלי רדיו (RF) או האנרגיה קריותרמית הוא טיפול יעיל פרפור פרוזדורים (AF) והוא הסוג התכוף ביותר של הליך אבלציה לב שבוצעה. למרות שבדרך כלל בטוח, פגיעה מקיפה במבנים שמסביב, במיוחד הוושט, נשאר חשש. קירור או מחמם את הוושט כדי לנטרל את החום מ-RF אבלציה, או קר מ קריואבלציה, היא שיטה המשמשת להפחתת פציעת הוושט תרמית, ויש הגדלת נתונים כדי לתמוך בגישה זו. פרוטוקול זה מתאר את השימוש במכשיר מסחרי לניהול טמפרטורת הוושט כדי לצנן או לחמם את הוושט כדי להפחית את הפציעה בוושט במהלך אבלציה שמאל צריבה. התקן ניהול הטמפרטורה הוא מופעל על ידי מחליפי חום סטנדרטיים שמיכת מים, והוא מעוצב כמו צינור הקיבה הרגיל ממוקם לטיפול בקיבה הלחץ. מים זורמים דרך המכשיר במעגל סגור לולאה, העברת חום על קירות הסיליקון של המכשיר, דרך קיר הוושט. המיקום של המכשיר הוא אנלוגי למיקום של צינורית האוקיבה טיפוסית, והטמפרטורה מותאם באמצעות מסוף מחליף חום חיצוני.
משמאל אבלציה לבצע בידוד ריאתי וריד (PVI) הוא מנוצל יותר ויותר לטיפול פרפור פרוזדורים1. השגת PVI ניתן להשיג עם גלי רדיו (RF) אנרגיה לשרוף את רקמת פרפור או עם יישום ישיר של האנרגיה קריותרמי; עם זאת, נזק משני למבנים שמסביב נותר סיכון עם אחת השיטות, עם פציעת הוושט להיות אחד הרציניים ביותר2,3,4. פציעת הוושט הקיצונית ביותר, מלוח פיסטולה (aef), נשארת מאתגרת למנוע ולאבחן, ונושאת תמותה גבוהה מאוד5,6.
מספר טכניקות השתמשו כדי להפחית את הסיכון של AEF, כולל הפחתת כוח החלים על אזורים פגיעים, ניטור לאור הוושט טמפרטורה (בואו), לסטות את הוושט במהלך אבלציה, קירור או מחמם את הוושט7. ישירות להתמודדות עם האנרגיה התרמית נמסר הוושט, בעיקר על ידי קירור נגד החימום RF, נעשה שימוש במגוון פורמטים8,9,10,11,12,13,14,15,16. יתרון לקירור במהלך אבלציה או מחמם במהלך קריואבלציה היא גישה מונעת פציעה נלקח, בניגוד ניטור טמפרטורה, אשר כרוכה בגישה תגובתי (עצירת אבלציה כאשר הטמפרטורה עולה). הגישה התגובתית, אם כי לעתים קרובות משתמשים, עשויה להיות בעלת יעילות מוגבלת17, עם סקירה האחרונות המציין כי הנוכחי הזמין בדיקה חיישן בדידים, אם יחיד או מספר, לא נראה להפחית באופן משמעותי את שיעורי הפציעה7. קירור או התחממות גם ימנע את הצורך הפסקות פרוצדורליים ומניפולציה המכשיר נדרש עם שיטות סטייה הוושט, אשר דווחו לגרום לטראומה בוושט ולכלול קשיים בשימוש18,19. מטא ניתוח לאחרונה של קירור הוושט לצורך הגנה על הוושט במהלך אבלציה RF מצאו 61% הפחתה במערך הנגעים ברמה גבוהה סך של 494 חולים20. ניסוי אקראי שבשליטת שנערך לאחרונה מצאו 83% משמעותי סטטיסטית הפחתה בנגעים מזוהים אנדוסקותי בעת שימוש במכשיר קירור ייעודי בהשוואה לתקן לאפשר ניטור21.
המטרה של פרוטוקול זה היא להדגים את השימוש בקירור הוושט או התחממות במהלך שמאל פרפור גלי או ההקפאה-אבלציה באמצעות מכשיר לניהול טמפרטורת הוושט (איור 1).
השינוי של הליך ההשמה עשוי להיות הכרחי על ידי לחיצה על צינור המים הזורמים, הגדלת הנוקשות של מכשיר החלפת החום במהלך המיקום. ניתן לבצע את הזיהוי של הצינור המקשר בין הצינורית לבין הידוק הצינור והבדיקה כדי לראות מה גורם למכשיר להתקשות, והגורם להתקן לרכך. הידוק צינור האוויר תפחית את זרימת המים ולרכך את המכשיר, לכווץ את השקע יגדל הלחץ על המים ולהתקשות.
מגבלות של שיטה זו של אפנון טמפרטורת הוושט כדי לנטרל את הפציעה התרמית השמאלי אבלציה כוללים את המגבלה הטבועה העברת חום של כל טכנולוגיה. למרות מודולציה של הגוף השלם ניתן להשיג עם החלפת חום הוושט, יש עדיין את הפוטנציאל להתגבר על קיבולת העברת חום זו אם אנרגיה מספקת מנוצל אבלציה. ככזה, שינויים מפרמטרי אבלציה סטנדרטיים אינם מומלצים, וטכניקת אבלציה הרגיל צריך להישמר. באופן כללי, המכשיר מנוצל בחולים כי הם בעלי צנרור בקנה מידי; עם זאת, מספר אתרים לנצל פרוטוקול זה בחולים תחת הרגעה מודעת ללא קושי22. לבסוף, נותר חוסר ודאות באשר לגורמים הנחוצים להיווצרות פיסטולה, והיבטים מעבר להחלפת אנרגיה עשויים להיות מעורבים.
השימוש של אפנון טמפרטורה ישירה הוושט כדי למנוע פגיעה בוושט במהלך פרפור ושימוש בצורות שונות במהלך השנים האחרונות. השימוש הנפוץ ביותר כבר בקירור במהלך אבלציה של RF, באמצעות התקנים או בלון או כביזילציה ישירה של נוזל קר8,9,10,11,12,13,14,15. שימוש עדכני יותר התמקד התחממות לנטרל פציעה קריותרמי במהלך קריואבלציה23,24,25,26. השימוש של מכשיר העברת חום הוושט ייעודי כמו שמתואר בפרוטוקול זה מציע את היתרון של המיקוד טמפרטורות ספציפיות הוושט תוך הימנעות סיכונים משמעותיים עומס עבודה לוגיסטי של הימנעות ישירה של נוזל חופשי לתוך מערכת העיכול.
היישומים העתידיים של שיטה זו כוללים את המינוף של ההשפעות הידועות פרוטלאן של מודולציה של טמפרטורת החולה, במיוחד הפחתת טמפרטורה27,28. בהינתן תופעות ההגנה המתוארות היטב של היפותרמיה על נוירונים פצועים, יישום נוסף עשוי לכלול את הפחתת התפקוד הקוגניטיבי לאחר הניתוח29,30,31,32. נתונים אחרונים בשנת הצריבה בספרות סקירה 2,495 חולים להדגיש את החשיבות של פגיעה תרמית קירור בהפחתת עומק כוויות, השתלה, דרישות אופרטיבית, וציין כי המנגנונים כרוכות יותר מאשר רק פליטת חום, אלא גם שינוי של התנהגות הסלולר באמצעות הפחתת שחרור של לקטט והיסטמין, ייצובהתרו33קבאן ו proסטגלנד רמות, אם מנגנונים דומים של פעולה מעורבים בוושט, הטבות נוספות למבנים שמסביב עשוי להיות צפוי. ממצאים ראשוניים נתונים אנקדוטיים מראים כי ההשפעות אנטי דלקתיות של קירור עשוי להפחית סיכונים size לאחר תת קבוצות מסוימות של פציעה באוטם שריר הלב, בתפקוד הכליות לאחר השתלת, התרחשות של לאחר הניתוח לאחר מכן, ואת הקצב של שלאחר ההליך34,35,36,37.
צעדים קריטיים כוללים להבטיח (a) המיקום הנכון של התקן העברת חום (ב) הטמפרטורה הנכונה המים setpoint, ו (ג) מחזור מים מתמשך דרך מכשיר העברת חום. המיקום הנכון של המכשיר הוא אישר בקלות עם fluoroscopy, עם תשומת לב מיוחדת לכיוון אזור אפיקיבה בקרבת מקום שבו הקצה של מכשיר החלפת החום צפוי להפסיק. טמפרטורת המים מותאמת בקלות על מסוף מחליף חום, לזכור כי עד 7-10 דקות עשוי להיות צורך במחזור המים כדי להשיג את טמפרטורת setpoint מטמפרטורת ההתחלה. מחזור מים מתמשך הוא הכרחי עבור המכשיר כדי להעביר כראוי חום. מחזור מים יכול להיות מאושר על ידי ויזואליזציה של גלגל המים ספינינג ההנעה מופיע על כמה מודלים מחליף חום. על מחליפי חום מודלים כי חסר גלגל ההנעה מים, אזעקה יפעיל כאשר הזרם חסום. הגורם הפוטנציאלי לחסימת זרימת מים הוא מיקום לא ראוי של מכשיר החלפת חום (אם מניחים עמוק מדי, גרימת כיפוף/kinking של הצינור בקיבה המרוחק, או במקרים נדירים, אם מותר סליל למעלה ולכופף את הוושט oropharynx או הקרוב במהלך המיקום). פתרון בעיות במקרה זה כולל ויזואליזציה פשוטה תחת fluoroscopy כדי לקבוע רמת המיקום והתאמה לפי הצורך.
The authors have nothing to disclose.
לא
Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |