Presentato qui è un protocollo per la raccolta della vena endoscopica antegrada dalla parte inferiore della gamba, che può essere introdotta in modo sicuro nell’innesto di bypass coronarico di routine. Gli innesti di vena presentano un’eccellente qualità dell’innesto seguendo questo protocollo standardizzato con posizionamento delle gambe, accesso minimamente invasivo alla vena e raccolta della vena endoscopica antegrada.
La raccolta endoscopica antegrada di autoinnesti per l’innesto di bypass può essere una strategia ottimale che affronta l’eccellente qualità dell’innesto e ridotto le complicazioni post-operatorie della ferita. Questo protocollo standardizzato per la raccolta delle vene endoscopiche antegrade (EVH) dalla parte inferiore della gamba ha il potenziale per essere introdotto all’innesto di bypass coronarico di routine (CABG). I pazienti sottoposti a intervento chirurgico CABG sono posizionati su un tavolo chirurgico con due rulli di schiuma aggiuntivi sotto le gambe estese, consentendo EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba. Dopo l’accesso chirurgico minimamente invasivo attraverso una tecnica di raccolta delle vene di collegamento, un dissettore ottico endoscopico viene inserito antegrade nella ferita. Il recipiente principale e i rami laterali sono sezionati sotto il controllo ottico continuo dello stato di qualità della vena e del canale di lavoro. Dopo, un retrattore ottico endoscopico viene inserito con un dispositivo di elettrocoagulazione bipolare interno per un’interruzione precisa, sicura e protettiva dei rami laterali. Dopo il rilascio della vena, la nave viene tagliata alle estremità prossimali e distale sotto controllo ottico, recuperato dalla ferita, poi cannulato e lavato con salina eparanizzata. Infine, tutti i rami laterali dell’innesto di vena sono a doppio ritinio. L’istologia vascolare viene analizzata in una selezione casuale di campioni di vena. Dopo aver applicato questo protocollo EVH standardizzato, la curva di apprendimento è stata dimostrata ripida e la qualità dell’innesto era sufficiente per l’innesto di bypass coronarico in ogni caso. Non c’è stata alcuna conversione alla raccolta chirurgica e bassi rischi per danni ai tessuti e sanguinamento. Posizionamento delle gambe e sinergizzazione EVH con la raccolta delle vene di ponte ha migliorato il successo procedurale e la qualità dell’innesto venoso. Nelle nostre mani, l’EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba era fattibile, dimostrando una dissezione di innesto semplice e un’adeguata qualità macroscopica e microscopica dell’innesto con integrità endoteliale preservata. In conclusione, la tecnica introdotta è sicura, mostra un’eccellente qualità dell’autotrapianto di vena e illustra la fattibilità per CABG elettivo e urgente isolato e scenari CABG combinati.
Nel corso degli anni sono state sviluppate tecniche atraumatiche a “low-touch” e “no-touch” per la raccolta di vene saphenous in chirurgia di bypass coronarico (CABG) o bypass periferico, producendo innesti con un’eccellente integrità endoteliale e lunga durata. Tuttavia, le complicazioni della ferita rimangono un problema importante quando si utilizza la tecnica aperta, soprattutto nei pazienti obesi, diabetici e cronica di insufficienza venosa1,2,3,4. La domanda sorge spontanea di come i medici possono raccogliere la vena saphenous con qualità ottimale dell’innesto e ridotto rischio di complicanze della ferita. Le tecniche di raccolta delle vene endoscopiche (EVH) si sono dimostrate efficaci in termini di costi e i parametri dei risultati clinici sono comparabili con la tecnica aperta. Tuttavia, le strategie che proteggono l’integrità endoteliale, la struttura istologica e la funzione fisiologica degli innesti venosi durante l’EVH sono molto apprezzate al fine di preservare la qualità ottimale dell’innesto2. Recenti studi hanno presentato una maggiore patenza di innesto dopo la raccolta aperta rispetto alle tecniche endoscopiche5. È stato anche dimostrato che le tecniche di raccolta delle vene di ponte possono migliorare direttamente la qualità della vena6. Pertanto, si ipotizza che la raccolta dell’innesto venoso possa essere avanzata attraverso la sinergica EVH antegradi con la raccolta della vena di bridging minimamente invasiva, il posizionamento specifico delle gambe e l’isolamento delle vene in un canale di lavoro senza tensione.
Ad oggi, le tecniche EVH convenzionali per la raccolta di grandi vene saphenous hanno utilizzato approcci antegradi per la parte superiore della gamba e gli approcci retrogrado per la parte inferiore della gamba. Tuttavia, abbiamo sperimentato limitazioni di queste tecniche e tenere preoccupazioni circa la qualità dell’innesto. La grande vena saphenous del ginocchio e della parte superiore della gamba ha spesso rivelato numerosi rami laterali e occasionalmente mostrato diametro del vaso dilatato, portando a compromissione della qualità del vaso e disallineamento di condotti e vasi bersaglio che possono influenzare negativamente l’innesto a lungo termine pa dopo la potenza e il tasso di ri-rivascolandne7,8,9,10,11. Nella nostra esperienza, l’approccio Retrogrado EVH per la parte inferiore della gamba ha ripetutamente provocato stasi del sangue prolungata all’interno del vaso (con pressione sanguigna endovevenosa aumentata a causa di valvole venose chiuse), aumento dello stress meccanico sulla parte, sanguinamento, formazione di trombabo, danni all’innesto e compromissione della qualità dell’innesto. Di conseguenza, questo protocollo standardizzato è stato sviluppato per un EVH antegrade sicuro dalla parte inferiore della gamba, combinando la tecnica di raccolta delle vene di collegamento per il sito di accesso minimamente invasivo con EVH antegrade in un canale di lavoro intensionato per un’adeguata qualità dell’innesto venoso.
Va detto che preferiamo la completa rivascolarizzazione coronarica arteriosa nel nostro reparto. Ci sono prove crescenti che CABG utilizzando innesti bilaterali di arteria mammaria interna (IMA) può migliorare significativamente la sopravvivenza a lungo termine di pazienti14,15,16,17. Tuttavia, ci sono validi motivi per una strategia “single IMA plus vele innesti”, soprattutto nei pazienti in …
The authors have nothing to disclose.
Ringraziamo tutto il personale chirurgico per l’eccellente assistenza tecnica.
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |