تفصل هذه الورقة البروتوكول الجراحي للإخلاء النزفي بالمنظار باستخدام تقنية SCUBA.
النزيف داخل الدماغ (ICH) هو نوع فرعي من السكتة الدماغية مع ارتفاع معدل الوفيات وضعف النتائج الوظيفية، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى عدم وجود خيارات العلاج القائمة على الأدلة لهذه العملية المرض المدمر. وفي العقد الماضي، ظهر عدد من العمليات الجراحية طفيفة التوغل لمعالجة هذه المسألة، إحداها الإجلاء بالمنظار. مجسمة ICH تحت الماء الدم الطموح (SCUBA) هو تقنية جديدة الإخلاء بالمنظار يؤديها في تجويف مملوءة بالسوائل باستخدام نظام الطموح لتوفير درجة إضافية من الحرية أثناء الإجراء. يستخدم إجراء SCUBA جهاز شفط ومنظار وغمد وينقسم إلى مرحلتين. المرحلة الأولى تنطوي على أقصى قدر من الطموح والحد الأدنى من الري للحد من عبء الجلطة. وتشمل المرحلة الثانية زيادة الري من أجل الرؤية، وتقليل قوة الطموح للطموح المستهدف دون إزعاج جدار التجويف، وكيا أي أوعية نازفة. باستخدام المنظار وعصا الطموح، تهدف هذه التقنية إلى تحقيق أقصى قدر من إخلاء الورم الدموي مع تقليل الأضرار الجانبية للدماغ المحيط. وتشمل مزايا تقنية SCUBA استخدام غمد بالمنظار منخفض الأضواء يقلل من اضطراب الدماغ وتحسين التصور مع تجويف مملوء بالسوائل بدلا من تجويف مملوء بالهواء.
نزيف داخل الدماغ هو نزيف يحدث في الدماغ parenchyma وهو النوع الفرعي الأكثر تدميرا من السكتة الدماغية من حيث الوفياتوالعجز. يبلغ معدل الإصابة ب ICH في جميع أنحاء العالم حوالي 24.6 لكل 100,000 شخص ، مع 40,000 إلى 67,000 حالة تحدث كل عام في الولايات المتحدة1,2. النزيف داخل المخ هو حالة طبية طارئة تتطلب التشخيص والإدارة السريعة. تاريخيا، كانت النتائج قاتمة، حيث كانت معدلات الوفيات 40٪ في شهر واحد، و51-54٪ في سنة واحدة، و71٪ في 5 سنوات3و4و5و6. والسبب الرئيسي لمثل هذا التكهن الضعيف هو أنه لا توجد علاجات قائمة على الأدلة لعملية المرض هذه. التجارب السريرية السابقة (STICH الأول والثاني) لم تظهر تحسن نتائج الجراحة مقارنة بالإدارة الطبيةالمحافظة 7،8. الفرضية المقترحة لفشل استئصال القحف هي أن أي فائدة يتم الحصول عليها من إخلاء الجلطة تفوقها صدمة الدماغ الواسعة النطاق الناجمة عن الطبيعة الغازية للإجراء. ونتيجة لذلك، تم في العقد الماضي تطوير عدد من التقنيات طفيفة التوغل في محاولة لحل هذه المشكلة، ولكل منها مزايا وعيوب. يمكن تجميع التقنيات إلى فئتين: الطموح المجسم مع انحلال الجلطات والإخلاء النشط. الأول ينطوي على استقرصنة الجلطة من خلال ثقب التجشؤ ، وإدارة عامل تجلط الدم ، واستنزاف الجلطة المتبقية من خلال القسطرة على مدى عدة أيام. ويجري حاليا اختبار هذه التقنية في التجارب السريرية MISTIE ويستخدم من قبل الأطباء في الصين مع إبرة YL-1 craniopuncture9،10. الإخلاء النشط، من ناحية أخرى، ينطوي على استنشق الجلطة بأكملها في إجراء واحد دون الحاجة إلى قسطرة استنزاف.
ويجري أيضا عدد من التجارب السريرية لهذه التقنية، بما في ذلك ENRICH، الذي يستخدم نظام نيكو BrainPath للإجلاء عبر الكبريت بمساعدة إندوبورت؛ محاكمة INVEST11، وهي دراسة جدوى ذراع واحدة باستخدام أنظمة Penumbra Apollo أو Artemis للإخلاء بالمنظار ؛ ومحاكمة MIND، وهي تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز تقيم الإخلاء بالمنظار باستخدام جهاز أرتميس. الإخلاء بالمنظار هو تقنية واعدة لأنه يحتوي على أدنى قناة عمل ملف شخصي لتقليل صدمة الدماغ12. هذه الورقة تحدد تقنية محددة بالمنظار توصف بأنها مجسمة ICH تحت الماء الدم الطموح (SCUBA)13. تركز المرحلة الأولى على إزالة الورم الدموي باستخدام الطموح الأقصى أثناء العمل في نهاية الغمد. وتستخدم المرحلة الثانية معدل ري مرتفع لتنشق الجلطات المتبقية وكيا أي أوعية نزيف بطريقة مستهدفة للغاية.
هناك ثلاثة أجهزة تستخدم في إجراء SCUBA: غمد (6.33 ملم)، والمنظار، ونظام الطموح. يتكون نظام الطموح من عصا جراحية (2.6 مم) مصممة لتناسب داخل قناة العمل من المنظار ، والتي يتم إدخالها في الغمد. العصا قادرة على الطموح ، ومع الضغط على زر على المقبض ، morcellation. مكون morcellation للجهاز هو بايدن الغزل في غيض من أنبوب الشفط الذي يدور عند التنشيط. يتم تنشيط الشفط عن طريق تغطية الثقب في الإبهام على المقبض ، ويتم تنشيط بايدنت عن طريق الضغط بقوة على الزر. تنشيط الشفط في هذا الصدد يشبه أدوات الشفط الجراحية العصبية الشائعة.
هناك العديد من أفضل الممارسات العملية للتعلم والتنفيذ أثناء الإخلاء بالمنظار ICH. أولا وقبل كل شيء، من المهم التقليل إلى أدنى حد من اضطراب أنسجة الدماغ كلما كان ذلك ممكنا. تحقيق هذا يبدأ مع تحسين المسار الجراحي بحيث غمد يجتاز أقصر مسار ممكن مع تجنب الهياكل بليغة. بالنسبة ل ICH فوق التورية ، تشمل الهياكل البليغة منطقة المحرك التكميلية ، والكورتيز الحركية والحسية الأولية ، والجيرويري الزاوي والزماني المتفوق ، والقشرة البصرية الأولية. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يتماشى المسار مع المحور الطولي للورم الدموي. فوائد هذه الاستراتيجية تشمل تعظيم التصور من تجويف, التقليل من قوة عزم الدوران على الدماغ المجاورة لمسار الوصول, زيادة احتمال أن تكون قادرة على عرض التطرف من تجويف, وخلق أقصر مسار ممكن للتجلط, وبالتالي تقليل صدمة الدماغ.
بالإضافة إلى تقليل اضطراب أنسجة الدماغ، من المهم أيضا تقليل تشويه تجويف الورم الدموي. الطموح في تجويف المغلقة يمكن أن تشوه مرونة المادة في الدماغ بقدر القوى الضاغطة مع الضرر على قدم المساواة. لتجنب هذا، يجب أن تكون قوة الشفط في الحد الأدنى من المستوى الممكن اللازم لطموح تجلط الدم الفعال. هذا مهم بشكل خاص إذا تم تقديم طرف العصا إلى ما وراء طرف الغمد. المرة الوحيدة التي يجب أن تكون فيها قوة الشفط عالية هي خلال المرحلة 1 ، عندما يكون الطرف على اتصال مباشر مع الجلطة. يجب أن تنخفض قوة الشفط مع تقدم الإجراء.
وقد تم الإبلاغ عن نتائج غير مواتية عندما الري خلال عملية الإجلاء داخل البطينين ورم دموي بالمنظار يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة16. يتجنب إجراء SCUBA ذلك عن طريق إخلاء الورم الدموي في المرحلة 1 ، مما يقلل الضغط داخل التجويف ، ثم الري في المرحلة 2. في المرحلة 2 ، يحتوي المنظار على منفذ وصول ثان يسمح بتدفق الري إلى الخارج ، وبالتالي تجنب الإفراط في تثبيط تجويف الورم الدموي والضغط المرتفع داخل الكافيتاري. بالإضافة إلى ذلك ، لا يشكل الغمد والمسالك ختما محكما ويتم فقدان سائل الري حول الغمد.
تحقيق وصيانة داء الهموستاسي خلال المرحلة 2 هو شرط حاسم لنجاح عملية الإجلاء تحت الماء. من المهم مراقبة كل جدار من جدران التجويف بدقة للأوعية النازفة ومعالجتها وفقا لذلك بالري المستمر أو الكي ثنائي القطب. تحقيق hemostasis الكمال يضمن أن هناك الحد الأدنى من خطر إعادة النزيف بعد العملية الجراحية.
منذ واضحة، والتصور المباشر للورم الدموي المتبقية داخل تجويف قد لا يكون ممكنا دائما أثناء الإجراء، بل هو أفضل ممارسة للتحقق من الإجلاء مع التصوير أثناء العملية الجراحية بعد المرحلة 2. كانت هناك عدة حالات التي تشير إلى الفحص بالمنظار المباشر أن تجويف كان واضحا ولكن تم الكشف عن ورم دموي المتبقية إما على الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة أو DYNA CT، مما أدى إلى تمرير آخر مع غمد في تجويف وإجلاء ورم دموي إضافية.
في هذه المرحلة المبكرة من تطوير هذا الإجراء، هناك أدلة قوية بما يكفي لاقتراح ما ينبغي أن يكون الحد الأدنى لنسبة الإجلاء من حجم الجلطة المتبقية. على الرغم من عدم وجود دراسات حاليا تقييم النتائج بالنسبة المئوية لإخلاء الإجراء بالمنظار، نماذج الحيوانات ومحاكمة MISTIE تشير إلى أنيفضل زيادةالإجلاء 9 . في الفئران الناجمة عن ICH ، كان للجزيئات في الدم مثل الحديد تأثير سام على أنسجة الدماغ المحيطة ، في حين خفضت chelators الحديد الضرر17. وجدت تجربة MISTIE II أن حجم الوذمة المحيطة بالهيماتومال كان أصغر عندما تجاوزت نسبة الإخلاء 65٪، أكبر عندما تراوحت نسبة الإخلاء من 20-65٪، والأكبر عندما كانت نسبة الإخلاء أقل من 20٪18. وتشير هذه البيانات أيضا إلى أن النتيجة قد تتحسن مع ارتفاع نسبة الإجلاء، ولكن الدراسة لم تكن مدعومة بتقييم هذه الميزة. قد تسلط تجارب MISTIE المرحلة الثالثة والإثراء والاستثمار و/ أو MIND الضوء على هذه المسألة.
وأحد المجالات التي لا يزال يتعين حلها هو الإطار الزمني للإجراء. تدعو العديد من البروتوكولات إلى الإخلاء في غضون 72 ساعة وبعد فحص الاستقرار لمدة 6 ساعات لضمان استقرار الورم الدموي. العديد من الأطباء اختيار هذا المسار من العمل، كما ذكرت دراسة صغيرة من عام 2004 مضاعفات، إعادة النزيف، والنتائج السيئة في سلسلة صغيرة من المرضى الذين خضعوا لاستئصال القحف لعملية جراحية في وقت مبكر جدا19. وقد أبلغت دراسات أكثر حداثة على الإخلاء بالمنظار طفيفة التوغل نتائج جيدة مع الإجلاء المبكر جدا20,21. تشير المخطوطات التي تبلغ عن الإخلاء بالمنظار إلى أن النزيف يمكن تحديده والتحكم فيه في عمليات الإجلاء المبكرة للغاية. يتطلب بروتوكول دراسة ENRICH الإخلاء في غضون 24 ساعة من ictus ولا ينص على مسح الاستقرار. قد تكون الجراحة المبكرة خيارا في المستقبل ، ولكن من الضروري إجراء دراسات إضافية لتقييم مخاطر وفوائد الإخلاء المبكر للغاية.
إجراء SCUBA هو تقنية إخلاء نزيف داخل المخ طفيفة التوغل تنطوي على المنظار باستخدام نظام الطموح. وتشير الأدلة الأولية إلى أن تقنية الغوص يمكن أن تؤدي بأمان وموثوقية إلى ارتفاع نسبة الإجلاء. ومن الضروري إجراء مزيد من الدراسات لتقييم أثر هذا الإجراء على النتائج الوظيفية.
The authors have nothing to disclose.
وقد دعم هذا البحث جزئيا منحة من أرمينيو ولوسينا فراغا ومنحة من السيد والسيدة دوركوفيتش.
Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
Bone Wax | Ethicon | W31 | |
Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
11-blade | Bard Parker | 372611 | |
Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
Steri-Strips | 3M | R1547 |